零售药店专项稽查自查表

定点零售药店专项稽查自查表项检查内容自查情况备注目条目专人负责基本医疗保险工作，有完整的基础管理制度、措施和台帐1加强基本医疗保险政策规定的宣传培训，工作人员熟练掌握并自觉遵2守基本医疗保险的各项规定严格执行国家和省、市物价管理部门规定的药品价格政策3基础管理营业时间不少于一名药师在岗，药师不得兼职或挂名，符合执业药师4人数要求，注册地点与执业地点相符医保系统操作人员必须经市劳动保障部门培训合格后方可上岗51,门慢、门特和普通门诊外配处方分别装订，并建立门慢、门特的购药6台帐严格审核外配处方，外配处方须经定点医疗机构医师签名或盖章，处7方（门特、门慢）须加盖门诊专用章或医保专用章，不得伪造或变造外配处方严格按处方调配药品

①处方药（主要是抗生素）必须有处方；

②药8食同源产品按药品销售时（刷医保卡时）须有处方；

③处方药必须由协药师审核签字后方能调配，并保留处方存根联备查议工作人员应准确核对参保人员身份、南京市社会保障卡及购药类别，履9避免因未认真查验相关证件而发生冒名购药行严禁为门特、门慢病人超适应证范围、超剂量配药10按《药品管理法》和《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特11别规定》建立健全进货、检查、验收制度，确保药品质量

①经营保健食品、计划生育用品、医疗器械、医用材料和消毒用品与药品分柜陈列；

②进、销、存单独建账；

③专柜设立“本柜产品不使12用南京市社会保障卡结算”的警示标志；

④与其他经营单位无严格的物理区分以定点零售药店的名义做医保服务范围外的广告13药品销售过程中存在赠送抵用券或生活用品等形式的促销行为14其他

①将定点零售药店柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营；

②严15设有产品促销柜台和促销人员；

③经营其他项目，如出售彩券、彩票等重违为非定点零售药店或医疗机构代刷医保卡或私自联网16规行药品销售过程中存在现金返还的促销行为17为以药易药、以药易保健品、生活用品等18经营洗涤化妆品、生活日用品、食品、家用电器等商品19其他严重违反相关部门规定20备注第条及第条存在违规行为的，需提供违规事实及涉及金额7T014-20单位签章:填表人:填表时间:法人代表签章:联系电话:。