《伤寒论》第48讲随堂笔记2024.10.31若兰

《伤寒论》第讲

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72210.夫实则谙语，虚则郑声郑声者，重语也直视澹语，喘满（m en）者死，下利者亦死如有里实（燥屎）则说胡话，因沼气上冲于脑；虚一直是体质虚弱之人，则会呈现如郑声（古时一个音乐流派叫郑声）之态，一句话翻来覆去重复说，没有底气，没有正常的表述内容，详林嫂一样絮絮叨叨，声音微弱，语声低微重复眼睛发直，津液不能上荣于目，血液不能营养到眼睛；说胡话，因有阳明内热有燥屎会出一头大汗，出现幻觉，如见鬼状胸闷者死气托于上，即气不能在中焦斡旋，顶到上边，所以喘闷，窒息前的状态；便澹亦死:气托于下，津液不固，出现了下利，津液彻底耗干了，会二便失禁，人就会死掉的这条经文说明阳明也会有死证的！

211.发汗多，若重（chong）发汗者，亡其阳澹语，脉短者死，脉自和者不死平时就容易发汗，这次就医前就已经发汗很多了，这种情况下就医后,经辩证还是得用汗法，如果再重复大发汗，津液尽失，就会亡其阳,指没有了水蒸气导致血液黏稠，燥屎出现，胃气虚衰，如果没有任何补充，大发汗很快会让人变瘦，脱水了，体质会严重下降这种病人到了我们手里，用什么办法去救治呢？还是有表证，还需要用汗法,这时我们就要先饮食补水，多吃煮梨汁、果蔬（羊养、苹果、香蕉、油菜、茴香等）、各种米粥、汤，饮食补水如果还不够，也可以点滴葡萄糖水和生理盐水，经方会用桂枝汤+天花粉补水，也就是括篓桂枝汤，一边补水一边发汗，以避免失掉津液一定要先饮食补水，再考虑括篓桂枝汤，括篓根是凉性的，这时病人体虚受不了如果是不补水再重发汗，会让病人亡其阳澹语出现阳明证，有燥屎，会说胡话阳明证应该脉大脉硕，沉而实或者宏而硕，但病人已经没有力量了，出现了脉短寸关尺只剩中间的关脉了，只剩下胃气，但是上边也管不了，底下也管不了了，会脉短而死；脉能自和了，慢慢地将养回来了，寸关尺一至了，脉相和了，就不会死

212.伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安一云顺衣妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死微者，但发热澹语者，大承气汤主之若一服利，则止后服四用前第二方伤寒若吐若下后不解:本是伤寒，重型感冒，出汗、脉浮、头项强痛而恶寒、发烧，伤寒本应用汗法，用麻黄剂，麻黄汤、大青龙、小青龙去辩证使用用吐法下法都是错的，肯定不会好的，还造成五六天不大便，甚至十多天，误用吐法下法后，胃肠道没有什么东西了，明明是表证，不当治疗后，硬是把病邪引到里边消化系统了，下午3-5点会发潮热，蒸蒸汗出，也不怕冷了，自言自语，象见了鬼一样，正气已虚，比说胡话更严重如果再严重，发作起来根本不认人了，出现循衣摸床的奇怪行为，害怕不安，这是非常危险的，喘着粗气，两眼发直，脉弦者为有余，生；脉涩者为不足，死涩指摸不到脉了,津液不足，血液流动没有力量，所以脉涩者死微者指病没有达到脉涩那么严重，只是潮热说胡话，大承汤主之若一服利，则止后服吃一次就排便了，马一停止用药，剩下的药扔掉其实就是说还是脉弦时，可以大承气汤背水一战，再用桂枝汤、理中汤慢慢地去恢复我当时没有用大承气汤，用桃核承气汤结合抵当汤，有动物性药，排出大量的黑便，慢慢地缓过来了这里是没有淤血，只是有燥屎，所以用大承气汤如果是脉涩者，理中汤+大黄可以勉强一试，胜算极低，医学也是有极限的，有时也无力回天大承气汤用后只要拉了，就不能再用了，之后用肾四味、理中汤、黄黄慢慢补起来，补气补肾健胃，补一补后，再稍微加一点大黄、川苜等活血药再泄一下，补上二到三次，轻轻地泄一次当时我们就是这样把人救回来了

213.阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞍则澹语，小承气汤主之若一服澹语止者，更莫复服五用前第二方这里可以看出，只有一个澹语是不能用大承气的，大承气扬必须要有潮热、手脚出热汗、同时大便硬、澹语才可以用大承气汤，否则用小承气汤阳明家，平时多汗，失津液，胃中干燥，大便必硬，硬则沼气冲心，会澹语，通一通便就好了，小承气汤主之吃一次就不说胡话了，不要再吃了

214.阳明病，澹语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也六用前第二方这话应该是传抄错误阳明家，说胡话且潮热，这里的脉滑代表里有实，肠道里有宿便，不是孕脉，疾就是硕，快，就是脉滑硕，应该用大承气汤，大承气汤要件齐具，应该是大承气汤主之“因与承气汤一升”这句，应该在承气汤前加个“小”字，是给小承气汤一升，转失气后应该是换成大承气汤的，却又来个“更服一升”，如果连屁都不放的话，实际大便就出来了“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”这句话，我认为胡希树老师是对的胡希树老师认为阳明病，澹语发潮热，脉滑而疾者，大承气汤主之后边的经文是没办法解释的，是错误的，错简丛生，错上加错，都没有办法纠错，应该把它删掉，《医综金鉴》如果我没记错的话也是这个意思，删掉，不用管，完全没法解释

215.阳明病，澹语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也若能食者，但鞍耳，宜大承气汤下之七用前第二方阳明病，说胡话有潮热，一般都能吃能喝，口干口渴，有点类似消渴病一样，正常都是能吃的，这条经文就说出了不能吃的情况病人澹语有潮热，很明显还是大承气汤主之，都是能吃的，现在反而不能吃，其原因就是本来只是肠道里堵塞，一直吃一直不拉，堵了几天就堵到胃里去了，就确实吃不进去了，而且这时嘴巴里边的味真的是宿便的味道了，胃中有燥屎五六枚，连小肠、十二指肠都堵了，根本吃不进去了如果能吃，只是大便硬，这两种情况就用大承气汤推出来就好了所以不管能不能吃，大承气汤的金标准是澹语有潮热且大便鞍；小承气汤的标准是澹语大便鞭，无潮热

216.阳明病，下血澹语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，激然汗出则愈“阳明病，便血，黑便、柏油便，说胡话，这是热入血室”这句话在刘渡舟、郝万山的讲解中是这样解释的所谓太阳经证，太阳溜经入府，顺着经络溜到了太阳膀胱府，进入到膀胱里边了，或者是膀胱附近的地方，这就是热入血室，这是脏腑经络学说的说法但这是阳明病，并不是太阳病，我是赞同胡希树老师的的观点，没有所谓的脏腑、溜经入府这种说法，用这个没办法解释本条经文，本是阳明胃经病,是消化系统的病，多气多血，热证，直接出现了下血澹语，热入血室，怎么又跑到膀胱腑里去了呢？还但头汗出，根本不是那么回事，经文没有写足太阳腑食证，那是后世加上的，现在的大学教材是这样说,但事实上在《伤寒论》、《金匮要略》中没有出现这样的词汇，这属于硬性加上去的解释，把解释与原文弄混了，不应该这样我们应该尊重原文它是热，热会出现热性溶血证，出现沼气冲心，出现澹语，会有淤血出现，淤血的成因除了跌打损伤、手术、剖腹产外，还有一项就是高热，高热会产生细胞变形，导致血液出现变性，会出现淤血性黄疸或者是淤血性的溶血,这里就是淤血生的溶血，导致便血，出现黑便、柏油便，这是属于里边太热了，血液都溶解掉了，大便都是黑的，淤血带来了澹语，所以热入血室，只有头顶出汗，热不得旁出，这是很危险的，因为如果有热，应该是手足潇然汗出，胃里有热应该是手脚出汗，而且全身都蒸蒸汗出才对，现在是汗都闷在里边了，只有头顶出汗，头是天然散热的，这时我们是要其全身都能出汗，给患者刺期门，以泄其实对我而言，我连期门都不会，我会采取挠后背，干梳头，或刺少商、商阳、大椎等穴位，这里刺期门是一个概说，只需要刺任何一个穴位，中要有一个出口，就会使其全线败溃，就会激然汗出而愈刺法就是泻法，刺就会泄其气

217.汗汗一作卧出澹语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之下之若早，语言必乱，以表虚里实故也下之愈，宜大承气汤八用前第二方，一云大柴胡汤平时就容易出汗，这次出汗有点多，说胡话，有燥屎在胃中，实际上是有些风邪，是应该把患者的燥屎攻出来，但要有个前提条件，就是需要过经才可以攻下，本来这是典型的桂枝汤证，可以用桂枝汤十大黄（少量），按理就可以解决，但有个更巧妙的方式是因为过经的速度非常快，桂枝汤+大黄还没有煮好呢，就已经过经，就是传变到阳明经发，到里了，已经完全不怕冷了，这时再攻下如果还有表证,直接泄下了，变证丛生，不仅语言乱了，身体内环境都乱了，就会出现表虚里实这种情况，表证未去，胃气也虚掉了，里实也没有彻底去除掉内环境紊乱了，下之，宜大承气汤，还可以用大柴胡汤“汗出澹语者，以有燥屎在胃中，此为风也”，我们遇到这种情况时怎么办呢？用桂枝汤+百合、火麻仁、麦冬，用桂枝汤去风，百合、麦冬、火麻仁等其他药物润燥，再多吃梨、羊界、茴香、油菜等补水，因其有燥屎又一直出汗，应该快速补水内外都是错综复杂的，如果完全传变到阳明，潮热澹语有燥屎，就用大承气汤如果又有燥屎、胃账满阳明证，又有外感少阳证，用大柴胡汤有是证，用是方，观其脉证，知犯何逆，随证治之

218.伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则澹语伤寒感冒四五天时间，脉沉入里，代表津液不足，喘且胸闷，反而发汗，津液发出去了，消化吸收功能没有了，大便肯定难了；表虚里实，久了就会说胡话“伤寒四五日，脉沉而喘满”这种情况用麻黄附子细辛汤，怕冷脉还喘，沉代表正气抗邪无力，是少阴表证单纯的脉沉，可以用四逆汤，喘而胸闷，代表毛孔闭合，胸部压力增大，用麻黄张开，用麻黄附子细辛汤这是这句话的隐藏的含义太阳病，正邪交争的，浮脉桂枝汤、麻黄汤、大青龙、小青龙；脉不浮，在底下沉着呢，还喘，胸闷，无汗，脉沉麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤

219.三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢又作枯，一云向经，■»语遗尿，发汗则退语，下之则额上生汗，手足逆冷若自汗出者，白虎汤主之方九三阳合病太阳、少阳、阳明全部生病了，即表、里、半表半里全部沦陷，都病了，而且不是并病，不是陆陆续续发病，是同时发病其实更多的是出现了阳明病，这个人平时胃口比较好，经常怕热，感冒了，很迅速往里传，三条经都属于阳的层面，交争很剧烈，海陆空全面交战，叫三阳合病这一条经文，还有隐藏的含义没有写出来，说是白虎汤主之，后面还有一句话，应该是遗失了，需要补出来，这条要拆分开，慢慢地讲清楚我们下一讲来分解清楚。