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六、实验研究工作情况申报正高级实验师
（一）
（二）
（三）
（七）
（八）
（九）
（十）
（十一）
（十四）至少填写其一；申报高级实验师
（一）
（二）
（三）
（五）
（六）
（八）
（九）
（十）
（十一）至少填写其一；申报实验师
（一）
（二）
（三）
（四）
（十二）
（十三）至少填写其一
（一）任现职以来完成实验研究项目（课题）情况参与人员（按排名顺序填立项年月项目（课题）名称课题（项目）下达单位是否结题结项时间写）
（二）任现职以来出版发行实验研究著作或译著情况出版年月书名作者名次出版编号出版单位
（三）任现职以来发表实验研究论文情况刊物名称、刊发表年月题目作者名次刊物主办单位号
（四）任现职以来发表实验报告情况刊物名称、刊发表年月题目作者名次刊物主办单位号
（五）任现职以来研制和设计、加工关键性实验装置或改进仪器设备性能指标情况及效果
（六）任现职以来研制重要实验装置情况及效果
（七）任现职以来支撑教学科研取得成果情况参与人员（按排名顺序填相关行业或机构鉴定审批年月审批单位成果名称写）结果
（八）任现职以来参与制定国际、国家、地方或行业标准情况制定年份层级参与制定内容参与人员（按排名顺序填写）
（九）任现职以来实验科研成果获奖情况参与人员获奖年月获奖名称层级授奖部门（按在乡顺序填
（十）任现职以来获得技术成果、科技开发成果情况参与人员（按排名顺序填相关行业或机构鉴定审批年月审批单位成果名称写）结果
（十一）任现职以来授权发明专利，实用新型专利、外观设计专利情况相关行业或机构鉴定授权年月授权单位专利（著作权）名称参与人员（按排名顺序填写）结果
（十二）任现职以来参与仪器技术改造或加工设计特殊实验装置情况日期情况提要研制或改进效果
（十三）任现职期间对实验室精密仪器操作情况
（十四）任现职以来研制改造实验仪器设备、大型应用系统或开发大型仪器设备功能情况
（十五）实验研究成效审核人单位（或相关部门）负责人签名（公章）年月日
七、奖惩情况奖励情况惩处情况
八、破格条件破格条件具体情况或业绩成果学历资历情况实验教学情况实验研究情况推动教育事业发展情况
九、个人述职报告（任现职以来在思想政治表现、实验教学、实验研究、团队建设及实验室建设等方面能力及履行职责情况、成绩）
十、学校（单位）聘期考核意见专业组、教研组（基层单位）对聘期考核意见:聘期考核结果:负责人签名学校（单位）领导对聘期考核意见负责人签名校（单位）公章年月日负责人签名年月日卜
一、学校（单位）对申报材料审核意见负责人签名（单位公章）年月日
十二、学校（单位）评前公示情况负责人签名（单位公章）年月日
十三、学校（单位）实验技术职称评审委员会或学校（单位）推荐意见评委会主任或校长签名（单位公章）年月日总人数参加人数表决结果备注同意票数不同意票数
十四、审核及评审意见县（区）人社部门审核意见:主管部门审核意见:负责人签名__________（公章）经办人签名_________（公章）年月日年月日市（省直主管部门）人社部门审核意见评委会办公室审核意见经办人签名_________（公章）评委会办公室（公章）年月日年月日评议组对____________同志的意见评议组负责人签名年月H评议组人数到会人数备注职称评审委员评审委员会对____________同志的评审意见及结果会意见评委会（公章）主任委员签章年月日评审委员会人数到会人数表决结果备注同意票数不同意票数评审结果公示情况评委会办公室（公章）年月日职称审核确认意见:职称审核确认单位（公章）年月日职称证书编号注电子职称证书查询网址申报人诚信承诺书本人郑重承诺，已仔细阅读有关实验技术人才职称评审政策文件，并理解其内容和要求自愿申报参加职称评审，自觉按照要求真实、准确、全面填报个人学历（学位）、职称、从事现任专业技术职务工作年限及任现职以来年度人事考核情况和近5年来参加继续教育情况等职称评审申报信息，主动按要求提供真实有效的证明材料，并接受所在单位全体人员监督如有弄虚作假或与事实不相符，一切后果责任自负，并自愿接受组织的相应处理承诺人（签名和指模）身份证号码年月日申报人所在单位审核意见:审核人（签名）（公章）年月日填表须知
（一）本表纸张规格为A4纸，正反双面打印用于申报中小学和中等职业学校实验技术人才职称使用
（二）本表内容打印或用钢笔（签字笔）填写，内容要真实、准确,字迹要端正、清晰如内容较多，可酌加附页如无某项内容的，应明确在该栏注明“无”字样内容不得随意涂改
（三）应对照中小学、中等职业学校实验技术人才职称评价标准条件填写本表同一经历、业绩成果、奖励情况等仅在表中填报一次，不可重复填报本表内有关情况须如实填写，隐瞒不填的，视为弄虚作假申报人所在单位负责审核申报人所填写内容和提交的评审材料,确保材料真实可靠
（四）申报时提交本表一式一份职称经评审通过并经人社部门确认后，本表退回用人单位存入个人档案
一、基本情况姓名性别出生年月民族相身份证号码片最高学历及取得时间最高学位及取得时间参加工作时间现聘专业技术职首次起聘时累计受聘年限务间何时何地何专业评委会评定以何职称申报本次职称实验技术职称起止年月院校学历层次专业是否毕业办学形式学历教育情况起止年月在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职证明人工作经历现受处理、处分情况以年度考核思任职年份本年度因工作失职引发事故及损失情况等次情况受何处理、处政因何原因处理、处分影响期分素治及质业职德道况情任职来想年度学时是否取得继续教育合格证明备注年韭参术专员技续人育继况教情近年度完成专业技术工作日工作内容术现作以况专技工情任职来业注
1.“学历教育情况”从高中阶段起填，“办学形式”指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育
2.“工作经历”从参加工作开始时填起，时间首尾要接上5
二、基本能力情况申报正高级实验师
（一）
（二）
（五）为必填；申报高级实验师
（一）至
（五）为必填；申报实验师
（一）
（二）
（四）
（五）为必填；申报助理实验师
（一）
（二）
（六）
（七）为必填；申报实验员
（一）
（二）为必填
（一）任现职以来实验课程教学（配合辅助实验教学等）情况起止学年工作单位任教年级（班级）实验课程名称授课时数任现职以来累计学时数平均每学年授课时数
（二）任现职以来实验教学、辅助实验教学、实验研究和管理质量评估情况_______（学）年_______（学）年□实验教学质量评估结果—□实验教学质量评估结果—□辅助实验教学质量评估结果—□辅助实验教学质量评估结果—□实验研究和管理质量评估结果—□实验研究和管理质量评估结果—_______（学）年_______（学）年□实验教学质量评估结果—□实验教学质量评估结果—□辅助实验教学质量评估结果—□辅助实验教学质量评估结果—□实验研究和管理质量评估结果—□实验研究和管理质量评估结果—_______（学）年_______（学）年□实验教学质量评估结果—□实验教学质量评估结果—□辅助实验教学质量评估结果—□辅助实验教学质量评估结果—□实验研究和管理质量评估结果—□实验研究和管理质量评估结果—
（三）任现职以来参与仪器设备的研制或改进情况日期情况提要研制或改进效果
（四）任现职以来解决实验技术问题情况日期层级解决问题提要效果、成绩
（五）任现职以来设计或改进创新实验作品情况序序时间实验作品名称改进创新内容时间实验作品名称改进创新内容号号123456789101112
（六）任现职以来参与实验项目情况已到位经费课题（项目）下达单位参与人员（按排名顺序填写）是否结题立项年月课题（项目）名称（万元）
（七）任现职以来独立发表实验技术经验总结或专业论文情况发表年月题目作者名次刊物主办单位刊物名称、刊号
（八）基本能力情况:审核人单位（或相关部门）负责人签名（公章）年月日
三、团队建设工作情况申报正高级实验师
（一）至
（四）为必填；申报高级实验师
（一）
（二）为必填；申报实验师填写
（一）或（二”申报助理实验师
（一）为必填；申报实验员，无必填要求
（一）任现职以来辅助实验教学或承担实验技术人员能力培训教学情况起止时间被指导人数指导内容效果、成绩
（二）任现职以来承担有关实验活动情况日期层级实验活动名称主要内容参加人数学时数
（三）任现职以来参与团队及学科（专业）建设和其他社会服务工作情况及成效
（四）任现职以来开展区域内合作式教学活动情况
（五）团队建设成效审核人单位（或相关部门）负责人签名（公章）年月日
四、实验室管理工作情况
（一）任现职以来实验室工作情况及成效对实验工作做出突出贡献，推动专业发展情况负责制定实验装备的管理和使用规范及指导性工作情况申报正为实验室信息化建设作出贡献情况高级实验师填写对学校特色实验教学空间建设制定建设性方案情况参与实险室管理工作情况参与制定实验装备的管理和使用规范及指导性工作情况申报高级实验师填写参与实验室信息化管理情况参与实验室管理，编写、修改完善职责范围的工作计划和技术管理规章制度情况申报实验师填写承担教学仪器设备技术管理或协助研制实验仪器设备情况申报助理实验师填写2年内是否出现因工作失职而引发事故造成损失如“是”，须填写具体情况*必填
（二）实验室管理成效审核人单位（或相关部门）负责人签名（公章）年月日
五、实验教学工作情况申报正高级实验师
（一）
（二）
（三）
（四）
（五）
（六）
（九）
（十）
（十一）至少填写其一；申报高级实验师
（一）
（二）
（三）
（四）
（五）
（六）
（七）
（九）至少填写其一；申报实验师
（一）
（二）
（三）
（四）
（六）
（七）
（八）至少填写其一；申报实验员，无必填要求
（一）任现职以来完成实验教学项目（课题）情况课题（项目）下达单参与人员（按排名顺序是否结题立项年月项目（课题）名称结项时间位填写）
（二）任现职以来本人或指导师生科技创新，参加技能竞赛获奖情况获奖年月技能竞赛名称获奖情况获奖人员授奖部门
（三）任现职以来出版发行实验教学著作或译作情况出版年月书名作者名次出版编号出版单位
（四）任现职以来发表实验教学论文情况刊物名称、发表年月题目作者名次刊物主办单位刊号
（五）任现职以来实验技术教学成果获奖情况参与人员（按排名顺序获奖年月获奖名称层级授奖部门填写）
（六）任现职以来完成实验技术相关教材情况出版年月书名作者名次出版编号出版单位被学校采用情况
（七）任现职以来教学比赛获奖情况参与人员（按排名顺序获奖年月获奖名称层级授奖部门填写）
（八）任现职以来教学研究项目获奖情况参与人员（按排名顺序获奖年月获奖名称层级授奖部门填写）
（九）任现职以来入选精品课情况日期层级入选精品课情况主办单位
（十）任现职以来开发校本实验教学项目情况日期层级开发校本实验教学项目并推广应用情况
（十一）任现职以来教学改进创新实验作品情况序号层级实验作品名称设计或改进情况及效果
（十二）实验教学成效审核人单位（或相关部门）负责人签名（公章）牛白口。
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