中医辨证经验总结

中医辨证经验总结虚证气虚乏力、疲倦、懒言、脉沉无力；血虚失眠（多梦）、目干涩痛、女性月经量少色淡；阴虚潮热、盗汗、五心烦热、舌红体瘦，少苔少津，脉细；阳虚畏寒喜暖、四肢清冷、大便滤稀、小便清长、舌淡、多津液、脉沉迟无力总结气虚乏力倦懒言，血虚目涩多梦浅；阴虚舌小细盗汗，阳虚清冷无力寒实证寒证形寒肢冷、常年不温、脉沉迟；热证面赤、身热、心烦、舌红、舌苔黄、脉数；痰湿证头重如裹，四肢困重、大便黏腻、舌苔腻；燥证口干渴、大便干燥；风证震颤、歪斜、走窜；气滞胸闷、腹胀、肋下胀满、喜叹气；血瘀口唇色紫暗，舌有瘀点或瘀斑，舌下静脉青紫粗大总结热红黄数寒清寒，痰湿困重舌便黏;风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫暗中医病历主要内容的规范要求

1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间要求重点突出，高度概括，简明扼要，能导出第一诊断且在20字左右不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征时间描述应确切

2、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写并结合中医问诊要求,记录目前情况内容包括起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录患者述及的疾病和手术名称应加引号

3、既往史；是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等

4、个人史出生地及居留地，生活情况与习惯，如烟酒嗜好、工作环境与条件

5、婚育史婚否，配偶健康情况，死亡原因生育情况按下列顺序足月分娩数一一早产数一一流产或人流产数一一存活数

6、月经史初潮年龄（［经期日数/经期间隔天数］）（［］表示分子式书写，口不要写出，下同）末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况

7、家族史父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，两系三代中有无遗传性、免疫性和精神性疾病

8、体格检查生命体征、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征

9、辅助检查是指与本次疾病相关的主要检查及其结果应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称

10、诊断分行列举各个中医诊断、西医诊断中医诊断中的证候诊断另起一行，右边一字列在疾病诊断的下面西医诊断中的从属诊断亦另起一行、右退一字列在主要诊断的下面诊断为多项时应当主次分明，按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序排列诊断应完整确切，不能以症状代替诊断，尽量避免用“待查”字样如暂不能明确的西医诊断，可在病名后用“？”如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间中医诊断包括疾病诊断与证候诊断西医诊断分行列举各个西医诊断

11、治疗意见1中医论治记录治法、方药、用法等2西医治疗记录具体用药、剂量、用法等3进一步的检查项目

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项

12、医师签名写在右边靠边处每次记录医师均须正楷签署全名。