中医门诊病历书写要求及模板

中医门诊病历书写要求及模板

1、门诊病历书写要求1门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录2记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚3门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月年龄、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目4主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告药物过敏史必须填写在病历封面

2、门诊初诊病历记录门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉,现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名【规范要求】时间；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查；辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名【门诊初诊病历记录示例】初诊日期20**年n月n日11时20分科别**专科主诉胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月现病史患者平素嗜食辛辣厚味，自****年因工作劳累后,感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg+,肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT203U/L,AST306U/L,ALB30g/L,A/G=

1.2/l；B超示；肝脏小于正常,回声不均，门静脉18cm脾厚46cm现症见右胁痛，夜寐不安，腹胀，食欲缺乏，双下肢浮肿，尿黄，便秘既往史:既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史,无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏体格检查慢性肝病面容舌暗红，苔白厚，脉弦皮肤、巩膜未见黄染.可见肝掌.未见蜘蛛痣浅表淋巴结未触及双肺呼吸音清晰心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下L5cni处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音

（一）双下肢指凹性浮肿（+）辅助检查血生化（10月27日）ALT203U/L,AST306U/L,T-BLL121mmol/L,DB17mmol/L0B超（10月27日）肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚诊断中医诊断胁痛肝郁血瘀型西医诊断病毒性肝炎

1.肝硬化，失能代偿

2.慢性胆囊炎治疗意见1中医论治以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减方如下柴胡10g桃仁30g杏仁10g莪术30g茯苓20g枳实10g防己10g麦冬30g郁金10g慧萩仁10g5剂每日1剂,加水300ml取汁150ml复煎二煎相兑，分2次温服2西医治疗

①5%葡萄糖注射液500ml静滴，每日1次肝复肽针160mg40滴/分X5天

②复方丹参注射液250ml,静滴，每日1次，40滴/分X5天

③肝安注射液250nli静滴，每日1次，40滴/分X5天

④西利宾胺24#X3盒，4片，3次/日3进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP,CEA,血常规等检查4饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊医师签名******医师签名:***。