分期支付医疗费用合同（2024年版）

分期支付医疗费用合同（年版）2024合同/协议编号_________________甲方（以下简称〃甲方〃）与乙方（以下简称〃乙方〃）鉴于乙方因疾病需要接受治疗，甲方同意承担乙方医疗费用，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方分期支付医疗费用事宜，特订立本合同本合同签订背景如下

一、甲方自愿承担乙方医疗费用，乙方同意分期支付

二、乙方因疾病需要接受治疗，甲方愿意提供医疗费用支持

三、双方希望通过签订本合同，明确各自的权利义务，确保医疗费用的合理支付合同目的为明确甲方与乙方在医疗费用支付方面的权利义务关系，保障乙方获得及时、合理的医疗救治，同时确保甲方权益不受损害主要条款内容

一、服务内容甲方同意承担乙方因疾病治疗所产生的医疗费用，包括但不限于门诊费用、住院费用、手术费用、药品费用等

1.1甲方应按照乙方实际发生的医疗费用进行支付，费用包括但不限于医疗诊断、治疗、康复等所需的各项费用

1.2

二、质量标准甲方承诺提供的医疗服务应当符合国家相关医疗标准和规范乙方有权要求甲方提供必要的医疗资料，以证明所支付费用的合理性和合规性

2.1

三、价格支付

2.2乙方同意按照本合同约定的分期支付方式向甲方支付医疗费用甲方应向乙方提供详细的费用清单，包括各项费用的具体数额和支付日期

3.1乙方应按照约定的支付期限和金额向甲方支付医疗费用

3.2

四、分期支付计划

3.3乙方分期支付医疗费用的具体计划如下-第一期支付（具体金额及支付日期）

4.1-第二期支付（具体金额及支付日期）-以此类推，直至全部医疗费用支付完毕甲方应在每一期支付期限届满前向乙方发出支付通知

五、保密条款

4.2双方对本合同内容以及乙方医疗费用的支付情况负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露

5.1

六、违约责任如乙方未按约定的支付期限和金额支付医疗费用，应向甲方支付%的违约金如甲方未按约定承担医疗费用，应向乙方支付%的违约金

6.1如任何一方违反保密义务，应对因此给对方造成的损失承担赔偿责任

6.2

七、争议解决

6.3双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决

7.1

八、合同生效与终止

7.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效本合同有效期内，任何一方未经对方同意，不得单方面解除合同

8.

18.2合同履行完毕或双方协商一致解除合同后，本合同自动终止

九、其他

8.3本合同未尽事宜，由双方另行协商解决本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力

9.1双方权利与义务详细说明

9.2

一、甲方权利与义务甲方有权要求乙方按照合同约定的分期支付计划支付医疗费用甲方有权要求乙方提供必要的医疗资料，以证明所支付费用的合理性和合规性

1.1甲方有权对乙方提供的医疗资料进行审核，确保费用的真实性

1.2甲方有权要求乙方在治疗过程中，如实报告病情变化和治疗进展

1.3甲方有权在乙方未按约定支付医疗费用的情况下，暂停或终止对乙方的医疗服务

1.4甲方有权要求乙方在合同终止后，归还已支付的医疗费用

1.5甲方应承担合同约定的违约责任，如乙方未按时支付医疗费用，甲方有权要求乙方支付违

1.6约金

1.7

二、乙方权利与义务乙方有权耍求甲方按照合同约定的分期支付计划支付医疗费用乙方有权要求甲方提供必要的医疗服务，确保乙方得到及时、合理的治疗

2.1乙方应按照甲方要求，提供真实的医疗资料，以便甲方审核费用

2.2乙方有权要求甲方对其病情变化和治疗进展进行跟踪

2.3乙方有权对甲方提供的医疗服务质量进行监督，并提出意见和建议

2.4乙方有权在合同终止后，要求甲方退还已支付的医疗费用中未使用的部分

2.5乙方应承担合同约定的违约责任，如甲方未按时支付医疗费用，乙方有权要求甲方支付违

2.6约金

2.7

三、合作方式双方应建立良好的沟通机制，确保在治疗过程中能够及时交换信息、，共同推进治疗进程双方应定期召开会议，讨论治疗进展、费用支付等情况，并就存在的问题进行协商解决

3.1双方应共同遵守国家相关医疗标准和规范，确保医疗服务的质量和安全

3.2双方应积极配合，共同制定分期支付计划，确保乙方的医疗费用得到及时支付

3.3双方应共同维护合同约定，不得擅自变更合同内容

3.4双方应共同应对可能出现的风险，如疾病恶化、医疗费用增加等，协商解决

3.5

四、合同执行过程中的权利与义务

3.6甲方在合同执行过程中，应定期检查乙方的病情变化，并根据实际情况调整治疗计划甲方在合同执行过程中，应确保乙方的医疗费用得到及时支付，不得无故拖延

4.1乙方在合同执行过程中，应按照甲方的要求，如实报告病情变化和治疗进展

4.2乙方在合同执行过程中，应积极配合甲方的治疗计划，不得擅自更改治疗方案

4.3双方在合同执行过程中，如发现合同内容存在不明确或争议之处，应及时协商解决

4.4双方在合同执行过程中，如遇到不可抗力因素导致合同无法履行，应协商处理，并尽量减

4.5少损失

4.6合同有效期限、变更、终止等条件详细说明

一、合同有效期限本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期限为一年合同期满后，如双方无异议，可续签本合同，续签期限由双方另行约定

1.

11.2

二、合同变更本合同在有效期内，如因国家政策调整、法律法规变动等原因，导致合同内容需要变更,双方应协商一致，签订补充协议，作为本合同的一部分

2.1任何一方不得擅自变更合同内容，否则变更内容无效

三、合同终止

2.2本合同因以下原因终止合同约定的有效期限届满；

3.1双方协商一致解除合同；

3.

1.1乙方完成所有医疗费用支付；

3.

1.2因不可抗力导致合同无法履行；

3.

1.3双方约定的其他终止情形

3.

1.4合同终止后，双方应按照约定履行合同终止后的结算义务

3.

1.5

四、合同的解除

3.2合同在有效期内，如出现以下情况，任何一方均有权解除合同对方严重违约，经催告后仍未履行；

4.1对方有欺诈、胁迫等不正当行为；

4.

1.1因不可抗力导致合同无法履行；

4.

1.2双方约定的其他解除条件

4.

1.3合同解除后，双方应按照约定履行合同解除后的结算义务

4.

1.4

五、争议解决机制

4.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决

5.1

六、法律适用与管辖法院

5.2本合同适用中华人民共和国法律双方因本合同产生的或与本合同有关的任何争议，应提交至合同签订地有管辖权的人民法

6.1院诉讼解决

6.2

七、合同效力本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，具有法律约束力本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力如本合同有任何未尽事宜或与

7.1法律法规相悖之处，以法律法规为准

7.2双方需要准备的附件双方有效身份证明文件，如身份证、营业执照等乙方疾病诊断证明、治疗方案及医疗费用清单

1.乙方与医疗机构签订的治疗协议或住院证明

2.乙方银行账户信息，用于接收分期支付的款项

3.甲方支付医疗费用的凭证，如银行汇款单、转账记录等

4..任何其他双方认为有必要作为合同附件的文件或资料

5.双方共同认可的分期支付计划表格或协议6双方协商一致的其他文件或资料

7.双方签字、盖章位置及日期

8.甲方签字/盖章位置

1.-甲方代表（签字）____________________.甲方盖章_____________________-签字/盖章日期_____________________乙方签字/盖章位置-乙方代表（签字）____________________

2.-乙方盖章____________________-签字/盖章日期____________________注意事项-甲方和乙方代表应确保其签字/盖章具有法律效力，并代表其所在单位或个人-甲方和乙方应在合同指定位置签字/盖章，并注明日期-合同上的签字/盖章日期应与合同签订日期一致，如存在不一致情况，应以签字/盖章日期为准-合同双方应妥善保管合同原件，并在合同变更或解除时，及时更新合同内容，并按照相同方式签字/盖章。