《医疗保障制度》课件

医疗保障制度医疗保障制度是政府建立的社会保障体系旨在为公民提供基本医疗卫生服,务确保人民群众获得必要的医疗保健该制度包括养老保险、工伤保险、,生育保险等多方面内容确保公民在疾病、工伤、生育等情况下能够获得及,时、全面的医疗保障目录概述历史发展介绍医疗保障制度的基本概念回顾我国医疗保障制度的发展和作用历程主要内容制度建设包括职工医保、居民医保、大探讨医保基金的筹资、管理、病保险和医疗救助等使用和监管医疗保障的概念和作用医疗保障是政府为全体公民提供基本医疗服务的一个社会保障制度它的主要作用包括保障公民的基本医疗需求缓解疾,病带来的经济负担促进公民健康水平的提升维护社会公平和,,稳定我国医疗保障制度的发展历程年代1950建立政府主导的城乡医疗保障体系为城镇职工和农村居民提供基本医疗保障,年代1980实施城镇职工基本医疗保险制度为城镇职工提供基本医疗保障,年代2000建立城乡居民基本医疗保险制度实现城乡居民基本医疗保障全覆盖,年2012建立大病保险制度为患大病人员提供重大疾病保障,年2018推进医疗保障制度改革逐步建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,城镇职工基本医疗保险企业缴费企业为职工缴纳基本医疗保险费用作为企业的福利支出职工个人也应缴纳一定比例的保费,定点医疗机构职工可在定点医疗机构就诊可获得医保基金报销使用非定点医院可能需自付一定费用,门诊、住院报销职工的门诊和住院费用可根据规定部分获得医保基金报销减轻个人医疗费用负担,城乡居民基本医疗保险农村居民医疗保险城镇居民医疗保险城乡医保整合针对农村地区居民建立的基本医疗保险为城镇无业、未就业居民提供基本医疗近年来中国不断推进城乡居民医疗保险,制度目的是帮助农民减轻医疗费用负担保障包括儿童、学生、退休人员等参的统筹发展建立城乡居民基本医疗保险,,,,提高基本医疗服务水平保人员需自愿参保政府给予财政补助制度实现城乡居民均享有基本医疗保障,,大病保险保障大病医疗费用补充基本医保12大病保险针对重大疾病和高大病保险与城镇职工基本医额医疗费用提供保障缓解个疗保险、城乡居民基本医疗,人和家庭的巨大经济负担保险等制度相互补充提高全,民医保水平提高筹资和保障水平促进医疗费用控制34通过多元化的筹资渠道和提大病保险的支付方式改革有高保障标准不断增强大病保助于控制医疗费用的过度增,险的保障能力长医疗救助概念与目标主要内容实施机制效果与意义医疗救助是政府为保障低收医疗救助包括医疗费用补医疗救助由政府社会救助部医疗救助缓解了低收入群体:入群体的基本医疗权利而建助、减免或缓交医疗费用、门负责实施需要结合低收的医疗负担保障了他们的,,立的一项公共政策其目标提供特殊救助等涵盖住院入人群的实际情况和救助需基本就医权利体现了政府,,是减轻低收入人群的医疗费、门诊、药费、交通等多个求进行分类救助同时与其的兜底保障作用在全面实,用负担确保他们能够及时方面他医疗保障制度协调配合现覆盖全民的医疗保障体系,,获得必要的医疗服务提高整体保障水平中发挥重要作用商业健康保险保障范围广商业健康保险提供综合性医疗保障包括住院、门诊、意外等多种保障,高品质服务商业保险公司提供高效便捷的理赔服务和专业的医疗咨询灵活选择消费者可根据自身需求选择合适的保障计划和保额社会基本医疗保险保障范围城镇职工基本医疗保险覆盖城镇非农经济单位职工及其配偶和未成年子女城乡居民基本医疗保险覆盖城镇非从业人员、农村居民及其家庭成员大病保险为城乡居民提供大额医疗费用补偿医疗救助为贫困人口提供必要的医疗救助商业健康保险为需要单独保障的群体提供补充医疗保障医保待遇的确定方式法律法规1依据国家相关法律法规确定医保待遇标准政策文件2根据政府出台的医保政策文件确定医保待遇专家论证3邀请专家学者进行医保待遇标准论证分析公众参与4广泛听取群众的意见建议以确定医保待遇我国医保待遇的确定主要通过法律法规、政策文件、专家论证和公众参与等多种方式一是依据国家卫健委、人社部等部门制定的相关法律法规确定医保待遇标准二是根据政府出台的医保政策文件进行确定三是邀请医疗、财政等领域的专家学者进行医保待遇标准的论证分析四是广泛听取群众的意见建议医保基金的筹资渠道医保基金的主要筹资渠道包括:7%35%个人缴费单位缴费58%1%政府补助其他渠道政府补助是医保基金最主要的来源占比超过一半个人缴费、单位缴费也,是重要组成部分此外还有少量其他途径如彩票公益金等通过多元化的,,筹资模式为医保基金的可持续运转奠定了坚实基础,医保基金的管理和使用明确管理目标1保障参保人员医疗权益健全资金管理2提高资金使用效率合理调度利用3满足不同群体的医疗需求医保基金是参保人员与政府共同缴纳的，其管理与使用关乎广大群众的切身利益必须坚持以参保人为本的理念，科学制定管理目标，建立健全资金调配机制，确保资金合理调度利用，切实保障参保人员的医疗权益医保基金的监管机制财务监管1建立健全医保基金收支管理和审计监督制度确保基金收支,合法合规运行监督2开展医保基金运行情况分析监测基金收支平衡和运行效率,信息管理3加强医保信息系统建设促进医保数据共享和业务协同,医疗保障制度的主要问题保障不足筹资不足管理缺失现行医疗保障制度在保障范围、支付标医疗保障基金筹集渠道狭窄保费标准偏医疗保障管理体系不健全信息化建设滞,,准和补助水平方面存在缺陷无法满足人低基金收支平衡面临巨大压力后无法实现精准服务和有效监管,,,民群众不断增长的就医需求医保制度改革的必要性实现全民医保覆盖提高待遇保障水平增强医保基金可持续性促进医疗服务高质量发展当前我国仍有一部分人口未现行医保政策在保障待遇的能全面纳入医保体系医保范围和标准方面仍有不足当前医保基金收支矛盾突出医保制度改革将与医疗服务,,可持续性面临挑战医保供给侧改革深度融合推动覆盖率有待进一步提升医需要进一步完善医保制度,,保制度改革有助于实现全民改革将优化待遇保障方案,制度改革将健全筹资机制,医疗服务质量和效率的整体医保的目标,让每个人都能确保参保人员能够及时获得优化基金管理,增强基金的提升,为参保人员提供更优享有基本医疗保障所需的医疗服务长期运营能力质的医疗资源全民医保覆盖的政策目标基本医疗保障全覆盖医保政策的公平性确保所有公民都能享有基本医建立统一的医保政策缩小地区,疗保障避免因病致贫的社会问、城乡、行业之间的保障差距,题医疗保障水平的提升医保服务的便捷性持续提高医保待遇水平使人民完善医保服务网络方便人民群,,群众的就医负担众就近和随时享受医疗保障progressively减轻健全医保基金筹资机制多渠道筹资1政府补助、单位缴费、个人缴费等渠道联动统筹层次提升2从市县级逐步扩大到省级和全国缴费标准调整3根据经济发展及医疗费用水平动态调整通过多渠道筹资、扩大统筹层次、动态调整缴费标准等措施健全医保基金持续稳定增长的筹资机制为广大参保人提供更加全面和,,有保障的医疗保障优化医保待遇保障水平完善报销比例1增加基本医疗保险的报销比例扩大保障范围2将更多类型的医疗服务纳入保障范围提高补助标准3提高政府对城乡居民的医疗补助标准通过优化医保报销比例、扩大保障范围、提高补助水平等措施全面提升医保待遇保障水平确保全体公民能够享有基本医疗服务,,,缓解看病难、看病贵问题提高人民群众的获得感和满意度,完善医保管理服务体系提升智能化服务运用大数据、云计算等技术建立智能化的医疗保险信息管理平台优化服务流,,程提高医保业务办理效率,加强人员培训定期组织医保经办人员培训提升他们的专业技能和服务意识更好地为参保人,,提供贴心服务丰富服务渠道除了实体服务窗口还可拓展线上线下相结合的多元化服务渠道满足不同群众,,的需求优化申报流程简化医保报销的申报手续减少参保人的等待时间和往返次数提高办事效率,,加强医保基金监管完善法律法规1健全医保基金监管的法律体系明确各方责任为监管提供,,制度保障加强组织协调2建立医保基金监管的部门协作机制提高监管效率和力度,强化信息披露3增强医保基金收支情况的透明度接受社会各界的监督,医保与医疗服务改革的协调分级诊疗体系的建立1医保制度与医疗服务改革要协调推进建立以基层医疗卫生机构,为基础的分级诊疗体系提高就近就医的便利性,医保支付方式的改革2推动医保支付方式从主要按项目费用结算向按疾病诊断相关分组、按人头付费等改革引导医疗服务高效优质发展DRG,医疗质量的提升3医保制度要与医疗机构的医疗质量挂钩建立健全医疗质量标准,和监管体系促进医疗服务水平的整体提升,医保支付方式的改革支付方式多元化1推动从单一的按项目付费向多元化付费方式转变付费与质量挂钩2将医疗服务质量和效果纳入支付考核体系总额预算管控3合理确定总额预算指标并加强监管动态调整机制4根据医疗服务需求情况及时调整支付标准医保支付方式改革是提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的重要手段通过支付方式的多元化、与质量挂钩、总额预算管控、动态调整等措施，不断优化医保基金的支付方式和政策，为实现医保基金的可持续运营奠定基础医保与医疗费用控制的联动优化支付方式完善医保支付方式推行按病种、按人头等付费增强医疗机,,构控制成本的积极性制定合理价格合理确定医疗服务价格充分考虑成本、质量、医疗资源配,置等因素引导医疗服务合理定价,强化医保监管加强医保基金监管规范医疗费用报销行为遏制医疗费用过,,快增长医保与医疗质量提升的协同健康管理1通过医保激励医疗机构提高预防和早期干预能力诊疗服务2医保支付政策引导医疗机构提供高质量诊疗服务临床路径3医保分类付费促进医疗机构采用标准化临床路径医保制度与医疗质量提升需要密切协同医保可以通过健康管理、诊疗服务和临床路径等方面的政策引导激励医疗机构不断提高,医疗服务质量为患者提供更安全有效的医疗保障,医保与医药供给侧改革的结合促进创新1通过医保支付政策引导创新药物的研发和推广控制药价2利用医保谈判降低药品价格提高药品可及性,优化配送3建立医保与医药物流配送的协调机制医保制度与医药供给侧改革需要紧密结合发挥各自优势医保可以通过支付政策激励创新并利用集中谈判的方式控制药价同时,,医保与医药物流配送的协调可以提高药品的可及性和合理使用两者相互促进共同推动医药产业健康发展,,,医保与分级诊疗的协调分级诊疗的政策目标1通过建立以基层医疗卫生机构为首诊上下联动、功能分工,的医疗服务体系提高就医便利性和医疗服务质量,医保支持分级诊疗2医保可通过调整支付标准、降低异地就医费用等政策引导患者合理就医鼓励分级诊疗,医保与分级诊疗的衔接3医保将与分级诊疗制度深度融合既为分级诊疗提供政策支,持也从分级诊疗获得积极反馈,医保与医院薪酬分配的联动医院绩效考核1将医保支付政策与医院薪酬分配挂钩分级诊疗推动2鼓励医院合理控制医疗费用支付方式改革3推进按病种付费等新的支付政策绩效工资分配4与医疗质量、患者满意度挂钩将医保支付政策与医院薪酬分配挂钩建立科学的医院绩效考核体系促进医院合理控制医疗费用同时推进支付方式改革引导医院提高医疗质量和,,,,服务水平将绩效工资分配与患者就医体验等指标相挂钩,医保与医保信息化建设的融合数字化患者档案智能化诊疗辅助线上线下融合服务建立全面的电子病历和健康档案实现运用大数据和技术为医生提供精准整合线上预约、线下就诊、费用结算,AI,患者信息在各医疗机构间的共享和交诊断和治疗方案建议提高诊疗效率等环节为患者提供更加便捷高效的就,,互医体验医保与残疾人医疗保障的协调增加财政投入加大对残疾人医疗保障的财政投入为残疾人提供更全面的基本医疗保障,健全特殊保障建立完善的残疾人医疗保障制度满足残疾人群体的特殊医疗需求,优化服务模式因地制宜开发适合残疾人的医疗服务提高其就医便利性,,促进融合发展鼓励残疾人参与社会提升其自我价值实现社会公平正义,,医保与老年人医疗保障的配套全覆盖1确保老年人群能够全面享受医疗保障重点保障2针对老年人特殊医疗需求提供优先保障优质服务3提供更贴心便利的医疗服务体验作为社会保障制度的重要组成部分医保制度需要与老年人群的特殊需求相结合建立更加全面、重点和优质的医疗保障体系通过,,完善筹资、待遇和服务等配套政策确保老年人群享有基本医疗权利更好地满足他们的健康需求,,。