医保工作内部管理制度（7篇）

医保工作内部管理制度（通用篇）7医保工作内部管理制度（通用篇）在当下社会，制度对人们来说越来越重要，制度是要求大家共同7遵守的办事规程或行动准则想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，下面是小编整理的医保工作内部管理制度（通用篇），仅供参考，大家一起来看看吧7医保工作内部管理制度1

一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存年，住院病历至少保存年2

三、合格的病历装袋后按编号上架保管15

四、凡出院患者病历，应于病人出院后小时内全部回收到病案室

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找72

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损

八、病案管理人员必须会使用灭火器材

九、严守病案资料保密制度

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件医保工作内部管理制度2根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定

一、认真核对病人身份参保人员就诊时，应核对医疗保险手册遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假

二、履行告知义务对住院病人告知其在规定时间（小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区24

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行每张处方不得超过种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过5七日量，慢性疾病不超过半月量住院病人必须在口服药物吃完后方可开第应症，住院患者出院时需巩治疗带药，参照上述执行二瓶药，否则医保做超量处理严格掌握用药适

五、严格按规定审批医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用否则，一律自费使用，并做好病人告知工作

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益医院医保目录内药品备药率西药必须达到、中成药必须达到（控制自费药使用）住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录80%60%

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款医保工作内部管理制度3医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定

一、认真核对病人身份参保人员就诊时，应核对证、卡、人严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假

二、履行告知义务对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡,住院期间医保卡交给收费室保管

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行每张处方不得超过种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超5过日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理严格掌握用药适3应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行

五、严格按规定审批医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用否则，一律自费使用，并做好病人告知工作对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款医保办主任发现作假者扣发医保工作内部管理制度4

一、就医管理、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量

1、坚持”以病人为中心，以质量为核心〃的思想，热心为参保病人服务优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环2境、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量

3、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字未征得病人许可，4擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效

5、严格掌握医保病人的入、出院标准医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保6基金支付范围的病人列入医保基金支付对新入院的医保病人，应通知病人必须在小时内将医保卡及医保手册由医保办保管、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带24药需符合病情及相关规定门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处7方至少保存年，住院病历至少保存年（、病人住院期间需转上级医院门诊检查不包括治疗项目），应告知215病人事先办理转院核准手续病人需转院治疗的，科室主管医师先填写8转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目

9、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费1011用控制在其医疗总费用的以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的以内自费药品占参保人员总药品费用的以内5%

二、医保用药管理30%10%、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要

1、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料

2、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应3在处方上注明疾病名称患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载治疗项目不属于出院带药范围、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医丽口k4-I+B24+-—、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医5保科审批方可使用，有效期最长为天门诊病人使用营养类药品一律自费、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二5味饮片）

6、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用7处方，个人付,统筹付

三、费用结算管理30%70%、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数1据正确、保存完整、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的.正确性2，、门诊人次计算标准同一手册编码一天内多次刷卡只算一个人次；住院人次计算标准同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一3个人次、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作刷卡操作时要保证对卡4操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围,和超过治疗5卡有效期的绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作一经查出，所扣费用由当班操作人员支付、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确

6、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人

7、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和8住院发票

四、计算机系统维护管理、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一1要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，2并限期排除，以保证系统的正常运行、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为分钟），3更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人420账户严禁修改数据库中的索引和触发器医保工作内部管理制度5为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下、医保查房由医保科人员每天查房、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录

1、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房

2、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资3料各科室医务人员应积极配合

4、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条

5、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记6帐扣留医保证并及时上报上级医保中心、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题

7、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料医保工作内部管理制度68

一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符

二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在小时内上报上级医24保中心

三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施

五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用

六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院,出院带药不超过三天量医保工作内部管理制度7

一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符,卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须小时完成补办手续）ic

二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要24在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗

三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字到医保科审批后方可实施

五、在治疗上要到合理用药所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用回扣〃促销”药品，否则后果自负

六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院同一种病日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定15点医疗保险机构。