医疗损害责任纠纷委托协议范本

医疗损害责任纠纷委托协议甲方（委托人）姓名____________________________________________性别____________________________________________身份证号码______________________________________住址____________________________________________联系电话________________________________________乙方（受托人/法律代理人）姓名/机构名称___________________________________法定代表人/负责人_______________________________地址:_____________________________________________联系电话________________________________________鉴于甲方在接受医疗服务过程中可能因医疗事故遭受损害，为了维护甲方的合法权益并寻求合理赔偿，甲方特此委托乙方作为其法律代理人，代表甲方处理与医疗损害相关的一切事务双方经友好协商，依据相关法律法规，达成如下协议

一、委托事项乙方代理甲方起诉、调解、和解有关医疗损害的案件

1.乙方代理甲方收集、整理相关证据并向有关机构提交申

2.请乙方代理甲方与医疗服务机构、保险公司等相关方面进

3.行协商、谈判乙方代理甲方起草、交涉与医疗损害相关的法律文件和

4.函件

二、乙方的权利与义务乙方作为代理人，有权代为处理与医疗损害案件相关的一

1.切事务，包括但不限于提起诉讼或仲裁申请，签署和解协议，以及其他必要的行动乙方应当保证其代理行为合法、真实，并致力于维护甲方

2.的合法权益乙方有权查阅、复制、获取与医疗纠纷相关的病历资料、

3.诊断报告、检查结果等文件乙方应对甲方提供的所有信息保密，不得泄露给任何第

4.三方

三、甲方的权利与义务甲方有权监督乙方的工作，并对乙方的工作提出意见和建

1.议甲方应当提供与医疗纠纷相关的真实、完整的信息和证

2.据，并积极配合乙方的工作甲方应当按照约定支付乙方的代理费用，并承担乙方

3.因代理行为产生的合理费用和支出甲方应当确保所有提供的资料都是真实、完整的，以

4.避免信息不全或不真实导致处理结果不利甲方应支付乙方处理医疗纠纷的合理费用，具体费用双

1.方另行协商确定乙方的报酬为处理医疗纠纷所涉及的赔偿金额的

2.%,具体数额双方另行协商确定乙方代理费用应在以下情况下支付

3.当案件有实质性进展时；当案件达成和解或获得赔偿时

五、协议期限与终止本协议自双方签署之日起生效，有效期为一个月如双方

1.同意延长委托期限，应另行签订书面协议在委托期限内，如甲方与医疗服务机构达成和解或调解

2.协议，本协议书自动终止在委托期限内，如甲方决定自行处理医疗纠纷，应提前

3.通知乙方，并支付乙方已经发生的合理费用在委托期限内，如乙方违反本协议的约定，甲方有权解

4.除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任

六、争议解决双方如在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼

七、其他小本协议-式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律

1.效力7本协议的修改和补充，必须采用书面形式’并由甲乙双方2,签字或盖章确认本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效

3.0甲方（签字/盖章）---------------------------乙方（签字/盖章）——--------------------日期年^-----------------月--------日。