市妇幼保健院运行病历质量评分表

市妇幼保健院运行病历质量评分表科室_________住院号_____________患者姓名_______________主管医师______________科主任_______________项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分未在患者入院24h内完成入院记录10未在患者入院8h完成首次病程记录1010首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划

1、各种记录在规定时限内完缺病危患者每天、病重病人至少3天内的上级医师查房记录10重大成未在术后24h内完成手术记录10缺陷

102、各种知情同意书由患者（近10缺特殊检查（治疗）、手术同意书判定亲属）签名确认10有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名

3、病历整洁，不能有明显涂改10缺输血治疗同意书10输血治疗同意书缺患者（近亲属）签名10病历有明显涂改缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未按规定书写再次或多次入院记录

11、要求入院24h内由住院医师患者一般项目填写不全

0.1/项完成，一般项目填写齐全2缺主诉

2、主诉简明扼要，能体现症状+主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符1（部位）+时间，能导出第一诊断3缺现病史

3、现病史必须与主诉相关、相主诉与现病史不符合1符；能反映本次疾病起始、演变、诊断过程要求重点突出，层次分现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“”

0.5/项明，概念明确，运现病史主要疾病发展变化过程描述不清12缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述用术语准确发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1内容包括1）起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）;2）一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录

0.2/项主要症状（发病部位、性质、程度缺既往史丙级和发展演变情况）；3）伴既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1随症状（发生时间、特点与主要症既往史中缺输血史、献血史乙级入院20状的关系及有鉴别意义的缺个人史、家族史

0.5/项记录1刃1土制1比八4）哆/口在121个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷

0.2/项忠病后曾做过何种重要辅助检查、缺婚育史，女性患者缺月经史1/项治疗及其效果）；5）一般情况（如3缺体格检查精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体格检查遗漏主要阳性体征1体重等）；6）对患者提供的药名、

0.5体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征诊断和手术名称需加““以示区体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项

0.2/项别7）与本次疾病虽无紧密联系，但仍需治需要专科情况的病历缺专科情况1疗的其他疾病情况，可在现病史后专科情况记录不全面，重点不突出

0.2/项另起段予以记录辅助检查缺项（无标题或内容，缺日期，外院缺医院名称及检查号）

0.2/项

4、既往史、个人史、月经史、婚把入院后的辅助检查结果记入入院记录中

0.5/项育史、家族史齐全初步诊断主要疾病漏诊

15、体格检查项目齐全，要求全

0.5初步诊断书写有缺陷（病名不规范等）面、系统地进行记录

0.5修订诊断或补充诊断书写不规范（初步诊断的左下角，用红笔）

6、有专科情况（神经内科、儿科不需书写）缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称

0.1/项—二451田、心、田工F1-1=L匚

9、首次病程记录诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范

0.5/处【/*声士-病程入院后8h内完成内容包括病首次病程记录无医师签名

0.5记录例特点、初步诊断、诊断依据及鉴未按规定日常病程记录（记录格式或时间）2/处别诊断、诊疗计划5部分病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录2/处

2、日常病程记录要求1）入院重要的化验检查、特殊检查及其结果未记录、未分析2/处3天内每日记录一次；对病危患者病程记录中重要医嘱更改及其理由未记录2/处每天至少记录一次；对病重患者至缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/处少2天记录一次；对病情稳定的患缺上级医师首次查房记录或未在48h内完成乙级者至少3天记录一次病程记录内上级医师对病情诊断、诊疗计划的指导意见不具体，作用不明显2/处容要求及时反映病情变化，处理措施、效果观察，要记录更改重要医危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录1/处嘱的原因，辅助检查结果异常的处上级医师查房记录未在规定时限内完成或记录无上级医师冠签1/处理措施要记录诊治过程中需要向缺有创操作记录1/次患者及家属交代的病情及诊治情况有创操作记录内容不完整、缺记录者及指导者签名

0.5/处及他们的意愿2）要有出院前一缺交（接）班记录或未在规定时限内完成1/次天（当天）病程记录，内容包括患交（接）班记录有缺陷或无医师签名

0.5/处者病情变化情况及上级医师是否同缺转出（入）记录或未在规定时限内完成乙级意出院的意见3）住院满30天的或转出（入）记录有缺陷或无医师签名

0.5/处患者，要有对其诊疗情况进行总结缺阶段小结或未在规定时限内完成1/次的阶段小结（交接班记录或转科记录可代替）阶段小结有缺陷

0.5/处手术相关记录择期手术缺术前小结乙级缺术前讨论（中等以上手术）乙级新开展的手术与大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认乙级

3、上级医师首次查房记录应当缺术前第一手术者查看病人的记录1/次在患者入院48h内完成，内容包括缺手术安全核查记录乙级补充的病史和体征、诊断及依据、手术安全核查记录记录不完整或缺项

0.5/处鉴别诊断分析、诊疗汁划等手术记录内容有明显缺陷或缺漏项

0.5/处

4、上级医师日常查房记录病手术记录由术者和一助以外的其他医师代写或缺手术者签名1/项危患者每天、病重病人至少3天内、缺术后当天病程记录乙级病情稳定病人5天内必须有上级医术后病程记录有缺陷

0.5/处师查房记录

5、对入院3天内诊断不清、治缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1/次疗不顺利的疑难危重病人必须有科缺术后3天内上级医师查看病人的记录1/次主任或副主任医师以上人员的查房缺抢救记录或未在抢救结束6h内补记抢救记录乙级记录和危重、疑难病例讨论记录抢救记录内容缺病情变化、抢救措施或参加人员姓名、职称

0.5/处

6、手术科室相关记录1）术前抢救记录住院医师签名时无上级医师审签

0.5/处要有手术者、麻醉师查看病人的记病程记录未反映会诊意见及执行情况1/次录；术前一天有病程记录；术前小缺会诊申请单2/次结和（或）术前讨论（中等以上手会诊申请单项目填写不完整

0.5/项术）2）手术记录应当于术后24h缺申请会诊的理由和目的或无申请医师签名

0.5/项内由手缺麻醉术前访视记录或麻醉记录单、麻醉术后访视记录乙级麻醉术前访视不及时或记录不完整1/项木者书与元成，特殊情况卜由第一麻醉记录单项目记录不完整

0.5/项助手书写时，应由手术者较幺术后麻醉记录单书写不规范，记录不准确

0.5/项首次病程T录要麻醉师未将术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次项及时完成；术后须连续记录3天病性护理等记录在临时医嘱中程记录，此3天内要有手术者或主麻醉术后随访不及时或记录不完整1/项治医师的查房记录；4）术后有麻麻醉记录单、随访记录、安全核查表由非麻醉执业医师签名项醉师随访记录疑难病例讨论小结未按要求记入病程记录中

0.5/项四

51、住院48h以上有血尿常规缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单1/项辅助化验结果住院超过48h缺血尿常规化验、心电图和胸片检查结果1/项

2、输血前要求查乙肝五项、转检查有医嘱但缺辅助检查报告单或缺传染病四项检查1/项氨酸、丙肝抗体、梅毒抗体、HIVo病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单

0.5/项

3、手术及有创操作前要求查乙缺病理报告单（病理报告未问除外）或结果异常未复查

0.5/项肝表抗、丙肝抗体、梅毒抗体和HIVo手术及有创操作前或已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项检查报告单项目填写不齐全、内容不规范

0.5/项报告单未履行复核双签字1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记

0.5/项

1、字迹清晰、无错别字、自造缺整页病历记录造成病历不完整丙级字，不允许有任何涂改有涂、舌h粘、贴、擦现象或正常修改明显、影响病历整洁1/处

2、应当使用中文医学术语，通在病历中摹仿他人或代他人签名乙级用外文缩写和无正式中文译名的症字迹潦草难认或有3处以上错别字或使用非蓝黑墨水笔书写1/处状、体征、疾病名称等可以使用外五基修改不及时（24小时）或修改处缺修改日期或修改人签名

0.5/处文签名要能辨认本要病历眉栏填写不完整（姓名、科别、床号、住院号、页码等）

0.2/项

3、医嘱内容应当准确清楚，工Hi10求及#土汨RPI基T不左幅由小标题、病案首页、出院记录有修改的乙级医嘱尢中央又很用，母坝医嘱也三只包医嘱单由实习医师或无执业证医师开具乙级含一个内容，并注明下达时间，应单医嘱开具不及时或遗漏重要医嘱1/项具体到分钟取消医嘱不符合规定

0.5/项

4、取消医嘱应使用红墨水笔标重整医嘱或重开、术后、产后医嘱格式不规范1/项注“取消”字样并签名药物用量、用法、途径不清楚或缺医嘱时间或缺医师签名2/处

5、药物应注明具体剂型、用量、医嘱中有非医嘱内容或医护人员签名字迹潦草不能辨认1/处给药途径和具体用法有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项1/项同意书内容包括进行特殊检查、有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺谈话医师签名1/次新治疗方法、输血时、手术时、多种治疗方法取舍困难时、本院治疗使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等），缺有患者（近亲属）2/次条件有限须病人转院时、可能出现签名的同意书六知其他不良后果时等，医师应当告知2自动出院或放弃治疗或抢救者，缺患者（近亲属）签名的同意书10情同患方,并取得其同意签字2病危患者缺病危通知书危重病人在下达病危医嘱和意书2住院期间外出缺《住院患者临时离院风险告知及责任承诺书》通知书同时，应当填与告知选择同2非患者本人签字，缺授权委托书（急危、无主病人除外）意书，并请患者（近亲属）签字知情同意书书写内容有缺陷1/处告知内容包括目前诊断、治疗原则及预后等其他特殊情况（医保特殊检查、用药等）未办理有关审批手续处病历评价得分___________病历级别□甲□乙□丙评价人______________评价日期__________年—月—日说明

1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分

2、此评价标准应结合本专业实际应填则填与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分

3、重大缺陷判定共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历

4、单项否决项目乙级17项一“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项一“入院记录”占2项，”基本要求及医嘱单”占1项

5、有单项否决项目的病历乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分

6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数二100分-无关项目分数。