建设工程档案预验收申请表

建设工程档案预验收申请表编号建设项目名称建设项目地点建设单位名称总投资法定代表人工程负责人联络设计单位施工单位监理单位动工日期占地面积竣工日期建设工程规划许可证编号申请验收内容

一、建设单位自行保管日勺建设工程竣工档案总卷数文献卷数图纸卷数其他

二、报送城建档案管理部门建设工程竣工档案总卷数文献卷数图纸卷数其他总卷数文献卷数图纸卷数其他告知事项

一、申请时随本申请表一并附送建设工程竣工档案索引目录申请验收廿勺建设工程竣工档案的卷数以申请时既有的卷数为准

二、每个建设工程应当编制至少两套以上建设工程竣工档案，一套报送城建档案管理部门，一套由建设单位自行保管

三、报送城建档案管理部门的一套的资料必须基本完备，并附《建设工程文献归档目录》（附后）该目录是根据《建设工程文献归档整顿规范》编印W、J,供建设单位自查验收和提请城建档案管理部门预验收使用建设单位应如实填写“自验意见”栏一律用钢笔或签字笔写，字迹要清晰工整，方予以出具档案验收承认文献

三、报送城建档案管理部门日勺一套日勺资料必须基本完备，并附《建设工程文献归档目录》（附后）该目录是根据《建设工程文献归档整顿规范》编印的，供建设单位自查验收和提请城建档案管理部门预验收使用建设单位应如实填写“自验意见”栏一律用钢笔或签字笔写，字迹要清晰工整，方予以出具档案验收承认文献建设单位（个人）承诺

一、我（单位）对本申请表以及所告知的事项均已知悉并理解

二、本申请表以及随本申请表一起附送的材料均真实、有效，符合建设工程H勺实际状况如隐瞒有关状况或者提供虚假材料，由本单位承担对应H勺法律责任建设单位盖章项目负责人签字年月日建设工程文献归档目录归档文献归档文献目录编号序号建设单位自验意见第一部分工程准备阶段文献

一、立项文献1项目建立书项目建设书审批意见2可行性研究汇报及附件3可行性研究汇报审批意见4有关立项有关日勺会议纪要、领导发言5专家提议文献6计划部门同意日勺立项文献和计划任务7

二、建设用地、征地、拆迁文献选址申请及选址规划意见书8用地申请汇报及县级以上政府城镇建设用地同意书9拆迁安顿意、协议、方案等1011建设用地规划许可证及其附件国有土地使用证12

三、勘察、测绘和设计文献工程地质勘察汇报13建设用地钉桩告知单（书）14地形测量和拨地测量成果汇报1516申报H勺规划设计条件和规划设计条件告知书有关行政主管部门（人防、环境保护、消防、交通、园林、市政、17文物、通讯、保密、河湖、教育、白蚁防治、卫生等）同意文献或获得的有关协议施工图设计文献审批意见18

四、招投标文献及承包协议勘察设计承包协议19施工承包协议20监理委托协议21

五、动工审批文献建设项目列入年度计划日勺批复文献或年度计划项目表22建设工程规划许可证及其附件23建设工程施工许可证或动工汇报24工程质量监督手续25第二部分.监理文献

一、工程监理管理文献施工组织设计（方案）报审表26工程项目管理体系报审27施工单位申请书28监理工程师告知书29工程竣工验收报审表30监理会议纪要中的有关质量问题31监理月报中日勺有关质量问题32工程竣工总结33

二、工程进度控制文献工程动工/复工报审表34工程暂停令35

三、工程质量控制文献施工测量放线报验表36材料/构配件/设备报验表37（分部、单位工程）工程报验审核表38（隐蔽、中间验收）工程报验审核表39（安全和功能检查、设备运转调试）工程报验审核表40不合格处置记录41工程质量事故处理有关资料4243有关工程奖罚H勺文献资料检测部门质量信息反馈处理记录44

四、工程协议与其他事项管理文献45工程临时7最终延期申请表工程临时/最终延期审批表46工程变更报审表47协议争议、违约汇报及处理意见48第三部分.施工文献

一、建筑安装工程

（一）土建（建筑与构造）工程

1.施工技术管理文献图纸会审记录

492.施工现场准备施工现场质量管理检查记录50控制网设置记录51工程定位（竣工）测量记录523,地基基础工程地基承载力复查记录

534.工程图纸变更记录设计交底记录54设计变更告知单汇总目录55设计变更告知单56工程洽商记录575,施工材料预制构件质量证明文献及复试试验汇报砂、石、水泥、、砖、钢筋、防水材料、隔热保温、防腐材料等58试验汇总表砂、石、水泥、砖、钢筋、防水材料、隔热保温、防腐材料等出59厂证明文献砂、石、水泥、砖、钢筋、防水材料、焊条、沥青等复试试验汇60报预制构件（钢、混凝土）等出厂合格证、试验记录

616.施工试验记录土壤（素土、灰土）干密度试验汇报62土壤（素土、灰土）击实试验汇报63砂浆（试块）抗压强度试验汇报64混凝土（试块）抗压强度试验汇报65混凝土抗渗试验汇报66商品混凝土出厂合格证、复试汇报67钢筋接头（焊接）试验汇报6869土壤、砂浆、混凝土、钢筋连接、混凝土抗渗试验汇报汇总表

7、隐蔽工程检查记录基础和主体构造钢筋工程70钢构造工程71防水工程72高程控制

738、施工记录工程定位测量检查记录74沉降观测记录75现场施工预应力记录76工程竣工测量77新型建筑材料78施工新技术

79809、工程质量事故处理记录

10、工程质量检查记录基础、主体工程验收记录81幕墙工程验收记录82分部（子分部）工程质量验收记录（包括单位工程质量综合评估83表等）安全和功能检查（检测）汇报84观感质量验收85（-）给排水、消防、采暖、燃气、通风、空调、电气、电梯工程、建筑智能化

1.图纸变更记录图纸会审86设计变更87工程洽商

882.设备、产品质量检查、安装记录设备、产品质量合格证、质量保证书89设备安装记录90设备运行记录91设备明细表

923.隐蔽工程检查记录

934.施工试验记录94给排水、消防、采暖、通风、空调、燃气等管道强度、严密性、灌水、通水、吹洗、漏风、试压、通球、阀门等试验记录95电气接地电阻、绝缘电阻、综合布线、有线末端等测试记录电气照明、动力、给排水、消防、采暖、通风、空调、燃气等系96统调试、试运行记录楼宇自控、监视、安装、视听、等系统调试记录97变配电设备安装、检查、通电、满负荷测试记录98电梯接地电阻、绝缘电阻测试记录；空载、半载、满载、超载试99运行记录；平衡、运速、噪声调整试验汇报

5.质量事故处理记录

1006.工程质量验收记录分部（子分部）工程质量验收记录101

（三）室外工程室外安装（给水、雨水、污水、热力、燃气、电讯、电力、照明、102电视、消防等）施工文献103室外建筑环境（建筑小品、水景、道路、园林绿化等）施工文献

二、市政基础设施工程

（一）施工技术准备图纸会审记录104（-）施工现场准备工程定位测量资料105工程定位测量复核记录106导线点、水准点测量复核记录107工程轴线、定位桩、高程测量复核记录108

（二）设计变更、洽商记录设计变更告知单109洽商记录110

（四）原材料、成品、半成品、构配件、设备出厂质量合格证及试验汇报砂、石、砌块、水泥、钢筋（材）、石灰、沥青、涂料、混凝土111外加剂、防水材料、粘接材料、防腐保温材料、焊接材料等试验汇总表砂、石、砌块、水泥、钢筋（材）、石灰、沥青、涂料、混凝土112外加剂、防水材料、粘接材料、防腐保温材料、焊接材料等质量合格证书和出厂检（试）验汇报及现场复试汇报水泥、石灰、粉煤灰混合料；沥青混合料、商品混凝土等试验汇113总表水泥、石灰、粉煤灰混合料；沥青混合料、商品混凝土等出厂合114格证和试验汇报、现场复试汇报混凝土预制构件、管材、管件、钢构造构件等试验汇总表115混凝土预制构件、管材、管件、钢构造构件等出厂合格证书和对116应的施工技术资料厂站工程的成套设备、预应力混凝土张拉设备、各类地下管线井117室设施、产品等汇总表厂站工程的成套设备、预应力混凝土张拉设备、各类地下管线井118室设施、产品等出厂合格证书及安装使用阐明

（五）施工现场试验记录

1.砂浆、混凝土试块强度、钢筋（材）焊连接、填土、路基强度119试验等汇总表2,道路压实度、强度度验记录120回填土、路床压实度试验及土质的最大干密度和最佳含水量试验121汇报122石灰类、水泥类、二灰类无机混合料基层的原则击实试验汇报道路基层混合料强度试验记录123道路面层压实质试验记录

1243.混凝土试块强度试验记录125混凝土试块强度试验汇报126混凝土试块抗渗、抗冻试验汇报127混凝土试块强度记录、评估记录

1284.砂浆试块强度试验记录129砂浆试块强度试验汇报130砂浆试块强度记录评估记录1315,钢筋（材）焊、连接试验汇报

1326.桩基础试（检）验汇报133

（六）施工记录

1.地基与基槽验收记录地基钎探记录及钎探位置图134地基与基槽验收记录135地基处理记录及示意图

1362.桩基施工记录137桩基位置平面7K意图打桩记录138钻孔桩钻进记录及成孔质量检查记录139钻孔（挖孔）桩混凝土浇灌记录

1403.构件设备安装和调试记录厂（场）、站工程大型设备安装调试记录

1414.预应力张拉记录预应力张拉登记表142预应力张拉孔道压浆记录143孔位示意图

1445.沉井工程下沉观测记录

1456.管道、箱涵等工程项目推进记录

1461477、构筑物沉降观测记录

1488、预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录

（七）隐蔽工程检查（验收）记录149

（八）工程质量检查评估记录分部工程质量评估记录150

（九）功能性试验记录道路工程的弯沉试验记录151桥梁工程的动、静载试验记录152无压力管道日勺严密性试验记录153压力管道的强度试验、严密性试验、通球试验等记录154水池满水试验155消化池气密性试验156电气绝缘电阻、接地电阻测试记录157电气照明、动力试运行记录158供热管网、燃气管网等管网试运行记录159燃气储罐总体试验记录160电讯、宽带网等试运行记录161

（十）质量事故及处理记录工程质量事故汇报162工程质量事故处理记录163

（十一）竣工测量资料建筑物、构筑物竣工测量记录及测量示意图164地下管线工程竣工测量记录165第四部分竣工图

一、建筑安装工程竣工图（-）综合竣工图L综合图166总平面布置图（包括建筑、建筑小品、水景、照明、道路、绿化167等）竖向布置图168室外给水、排水、热力、燃气等管网综合图169电气（包括电力、电讯、电视系统等）综合图170设计总阐明书

1712.室外专业图室外给水172室外雨水173室外污水174室外热力175室外燃气176室外电讯177室外电力178室外电视179室外建筑小品180室外消防181室外照明182室外水景183室外道路184室外绿化185（-）专业竣工图

1.建筑竣工图

1862.构造竣工图

1873.装修（装饰）工程竣工图

1884.电气工程（智能化工程）竣工图

1895.给排水工程（消防工程）竣工图

1906.采暖通风空调工程竣工图

1911927、燃气工程竣工图

二、市政基础设施工程竣工图

1.道路工程

1932.桥梁工程

1943.广场工程

1954.隧道工程

1965.铁路、公路、航空、水运等交通工程

1976.地下铁道等轨道交通工程

1981997、地下人防工程

2008、水利防灾工程

2019、排水工程

20210、供水、供热、供气、电力、电讯等地下管线工程

11.高压架空输电线工程

20312.污水处理、垃圾处理处置工程

20413.场、厂、站工程205第五部分.竣工验收文献工程概况表206工程竣工总结207（-）建筑安装工程208单位（子单位）工程质量竣工验收记录209单位（子单位）工程质量控制资料核查记录210单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及重要工程抽查记211录单位（子单位）工程观感质量检查记录212勘察文献质量检查汇报213设计文献质量检查汇报214房屋建筑工程质量评估汇报书215房屋建筑工程竣工汇报书216房屋建筑工程竣工验收汇报书217房屋建筑工程质量保修书218工程构造验收评估书（主体）219工程构造验收评估书（基础）220规划验收文献221立案证222

（一）市政基础设施工程单位工程质量评估表及报验单223竣工验收证明书224竣工验收汇报225竣工验收立案表（包括各专题验收承认文献）226工程质量保修书227规划验收文献228

四、声像、缩微、电子档案

1.声像档案工程照片229录音、录像材料

2302.电子档案光盘231磁盘232档案员签字（盖章）建设单位（盖章）日期:。