智障儿童学习能力评估表

智障儿童学习能力评估表姓名性别出生日期年月日评估人评估日期年月日评估评估结果评估内容领域3210姿势控制lo1头部控制头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动坐姿控制:能自己坐着并能自由转动身体

1.

1.2站姿控制:能持续站着分钟并能自由转动身体5跪姿控制双膝着地跪秒1L45蹲姿控制:半蹲着秒

1.

1.55移动能力lo2翻身:-能左右侧翻1O2o12■能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧一能自己连续翻身爬行一以双手双膝撑地爬行lo2o2一以双手双膝撑地爬过障碍物

1.跪行以跪姿交换双膝向前行50cm粗大运动行走:维持平衡自己行走

1.

2.43m跑步以正确姿势跑米或以上lo

2.55m跳一在原地双脚连续跳次10一连续向前跳过高得障碍物5cm一在弹跳床上连续跳下10上下楼梯自己左右脚交替上下个阶梯12710运动与游戏技能

1.3球类运动:一有目标地抛球

1.

3.1-有目标地接球一有目标地投球（投次有次准确）52垫上运动:一能模仿做各种做翻滚得垫上运动

1.

3.2一能模仿做各种做爬行得垫上运动-能模仿做各种做姿势模仿得垫上运动模仿运动模仿做简单得体操动作

1.

3.3游戏:玩有规则得游戏且遵守游戏规则lo

3.4循环体能:能自己在各种器材间循环前进本领域合计分抓放能力

2.1捡取小物品用拇指、食指捡取个小物品

2.111释放物品将手中物品释放在指定位置

2.

1.2腕部旋转能连续旋转腕部2o1o3双手协调双手能协调操作且用力适当2o1o4作业能力

2.2堆叠能力:将个方块堆成高塔形2o

2.15嵌塞能力:将个小物品塞入窄口容器内

2.2o25顺序工作能力:依上、下、左、右得顺序工作2o

2.

3、2顺序套物能力:依顺序套叠种大小得物品精细动

2.

2.43作工具使用

2.3仿画线条:仿画直线、横线2o

3.1粘土类造型一用器物切割橡皮泥

2.3o2一用手把橡皮泥搓成条形一用手把橡皮泥搓成圆球形折纸模仿把纸张对折次2o3o32开关容器拧开、关上常见得容器盖子

2.34使用文具:会使用种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）

2.3o52〜4使用剪刀咱己剪断纸条

2.

3.6本领域合计分视觉得运用

3.1视觉敏锐度:瞧到眼前约得小物体

3.

1.11m

33.1o2视觉追视能力:一追视视野内一个方向移动得物体3-追视视野内任何方向移动得物体视觉辨别能力一以视觉辨别不同得形状

3.

1.3一以视觉辨别不同得颜色一以视觉辨别不同得大小眼手协调能力一依大小套杯个或以上

3.1o45-用绳子穿珠粒或以上10-将形状相同得物品加以配对一将形状相同得物品加以分类一将颜色相同得物品加以配对一将颜色相同得物品加以分类-将大小相同得物品加以配对一将大小相同得物品加以分类形象背景区分能力在一堆物品中找出指定得物品

3.L

53、感官视觉记忆能力指出刚才瞧到得物品3种以上知觉空间位置得知觉能力:一分辨上下空间位置得关系3o lo7一分辨左右空间位置得关系一分辨里外空间位置得关系视动统整能力一模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）

3.1o8-模仿画简单图形（如圆形、三角形）一仿写简单得文字听觉得运用

3.2听觉敏锐度能注意身边熟悉得或特定得声音3听觉辨别能力:能分辨各种不同得声音

3.

2.2听觉记忆能力听简单得指令展开活动

3.

2.3听觉顺序能力依序反应刚才听到得个或个指令23触觉得运用

3.3触觉敏锐度对触觉刺激做出适当反应

3.

3.1触觉辨别能力:以手部触觉分辨各种物品

3.

3.2触觉记忆能力:一指出刚才摸到得物品3o

3.3一说出刚才摸到得物品味觉得运用

3.4味觉敏锐度对不同味道做出适当得喜恶反应

3.

4.1味觉分辨能力分辨酸、甜、苦、辣得味道

34.20味觉记忆能力一指出刚才吃到得食物

3.43一指说出刚才吃到得食物嗅觉得运用

3.5嗅觉敏锐度对不同气味做出适当得喜恶反应3o

5.1嗅觉分辨能力闻到气味时能分辨其香、臭

3.52嗅觉记忆能力:一指出刚才吃到得食物

3.

5.3一说出刚才吃到得食物本领域合计物体恒存性

4.1物体恒存性物品被更换位置时仍能准确找到此物品

4.1记忆力

4.2对经历事件得记忆力能表现刚才经历得事件4o

2.1对物品操作得记忆力能模仿个以上步骤得操作4o

2.23对地点位置得记忆力:能到适当地位置做某事

4.2o3对物品所属得记忆力能指出熟人得物品

4.

2.4认知

4.配对与分类

4.2配对、分类相同物品:将组或以上物品分堆

4.213依颜色配对、分类物品:将组或以上物品依颜色分类

4.

2.23依图形配对、分类物品将组或以上物品依图形分类4233依大小配对、分类物品将组或以上物品依大小分类4o2o43依质地配对、分类物品将组或以上物品依质地分类3依物品功能分类依功能选择件或以上物品

4.2o63配对、分类图片:将组或以上相对应图片分堆

4.2o73顺序4o3顺序排列物品模仿简单顺序排列物品依序完成活动依序完成个步骤得活动

4.3o22〜3解决问题4o4设法取得物品克服障碍自己取得想要得物品寻求帮忙适当寻求她人帮忙解决问题

4.4o2了解因果关系对所经历得事件能说出其前因后果

4.

4.3应用所学:将所学技能类化应用在相似得情境4o4o4本领域合计分内在语言5o1模仿能力在指示下模仿各种手部、口部动作5o

1.1听从指示:大部分时间都愿意听从指示5o

1.2适应能力:给予安抚便能适应新环境

5.1o3听得能力5o2听前准备能对不同得声音表现出不同得反应

5.2o1名词反应能对常见得人、事、物等名词作出适当反应动词反应:能对具体得动词作出适当反应（如跑、跳）语

5.2o35o动词+名词短句反应:对含有具体动、名词得短句适当反应

5.24否定句反应:对含有动、名词得否定句适当反应（如不哭）

5.2o5交往疑问句反应对简单得疑问句适当反应（如要不要喝水）526二个以上句子反应对二个相关得句子作适当反应5o2o7说得能力

5.3说前准备能主动地模仿各种构音器官得动作说出名词因需要说出常见得人或物得名称5o32说出动词:因需要说出具体动作得动词

5.3o3说出动词+名词短句因需要说出含有具体动词+名词得短句5o34说出否定句:因需耍说出含有形容词+副词得否定句

5.

3.5说出疑问句因需要说出疑问句5o36O说出二个或以上句子:因需要说出二个或以上句子5o

3.7表达技巧:-在适当得情境与人有适当得口语互动5o

3.8读得能力54认读常用得名词认读常用得具体事物得名词

5.

4.1认读常用得动词认读常用得动词（如上/放学问好、再见）

5.

4.2认读简单得短句认读常用得描述具体事物得短句

5.4o3认读否定句:认读常用得否定句5o

4.4认读疑问句认读简单回答得疑问句545认读二个或以上句子认读常用得二个或以上句子546跟读跟读简单得儿歌547写得能力

5.5写前准备:一涂鸦

55.1O-模仿画出简单得线条、图形书写技巧:将字写在指定得格子里

5.52非语言沟通

5.6实物沟通:指认实物表达需求

5.

6.1肢体沟通:-对别人得手势有适当反应

56.22-以手势表达需求图片/照片沟通:-依别人出示得图片/照片进行活动5o6o3-出示图片/照片表达需求文字沟通:一依单字、单词得文字进行活动

5.

6.4•出示或写出单字、单词得文字表达需求本领域合计分数得应用601数量概念:一分辨大小6o L1一分辨多少一分辨长短一分辨轻重数数-唱数到6o

1.2110一唱数到150一唱数到1100一逐个点数个物品10认读数字:一认读以内得阿拉伯数字6o

1.310一认读以内得阿拉伯数字50一认读以内得阿拉伯数字100简单运算一以内得加法计算10以内得减法计算-10金钱概念:指认元以内得钱币6o

1.510时间概念一在提示下说出今天得日期6o

1.6社会

6.技能一在提示下说出某一时刻人际关系

6.2打招呼:一主动与人打招呼且音量适当

6.2o1-在接受中表示礼貌，如“谢谢”、“请让”等介绍自己向别人简单得介绍自己（指出/说出）6o

2.2求助以适当方式向别人请求帮助

6.

2.3参与团体活动:在指时下参与团体活动并遵守活动规则6o2o4家居技能6o3清扫一使用扫把清洁课室6o

3.1一到指定得位置倒垃圾清洗茶杯自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子

6.3o2折叠衣服:折叠夏天得衣服6o

3.3折叠毛巾折叠浴巾6o3o4休闲活动

6.4音乐活动:参与音乐活动时有适当反应

6.4o1绘回/手工艺活动:参与绘回/手工艺活动时有适当表现

6.

4.2运动:有下述运动技能或兴趣种6o431〜2一球类-跑步一游戏一舞蹈游戏玩下述游戏种

6.

4.41〜2-益智类游戏-电脑类游戏-棋类游戏一牌类游戏社区技能

6.5认识社区一认出居家所在得社区一认出康复机构所在得社区参与社区活动参与社区一般活动时有适当得表现

6.5o2乘坐交通工具乘坐过程有适当得表现逛超市有适当得表现6o

5.4本领域合计分饮食71咀与吞咽食物能咀与吞咽常见得固体食物拿食物吃:会自己伸手抓起食物来吃7o

1.2吃食物将食物放在她手中会自己握着吃

7.L3喝饮料:能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出用餐具取食:能自己用汤匙进食、生活7饭前准备饭前洗手

7.1o6自理饭后收拾:饭后收拾餐具与抹嘴7o lo7穿着7o2穿脱上衣:一自己穿上套头上衣

7.

2.1-自己脱下套头上衣一自己穿上对胸上衣一自己脱下对胸上衣一自己扣上衣服得扣子-自己解下衣服得扣子一自己拉衣服上得拉链穿脱裤子一自己穿上无拉链、无扣子得裤子7o

2.2-自己脱下无拉链、无扣子得裤子穿脱鞋子:一自己穿上魔术贴得鞋子

7.2o3自己脱下魔术贴得鞋子穿脱袜子一自己穿上短得袜子

7.2o4一自己脱下短得袜子如厕7o3小便会表示便意并在提示下到厕所小便

7.31大便:一会表示便意并在提示下到厕所大便7o

3.2一会表示便意并在提示下到厕所大便及便后擦干净清洁身体

7.4洗手自己用香皂洗手（搓手）不会弄湿衣服或袖子741洗脸自己用毛巾洗脸（擦脸/嘴巴）不会弄湿衣服或袖子

74.2刷牙自己用牙刷刷牙不会弄湿衣服或袖子

74.3O洗澡自己完成洗澡得各个程序擦鼻涕自己用纸巾把鼻涕擦干净7o

4.5备一表示不能完成表示在触体帮助下可完成01—注2—表示在语言提示下可完成3—表示能独立完成综合评估意见。