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移出经营异常名录申请表企业名称注册号法定代表人(负企业基本情况责人)住所(经营场所)联系电话口未在规定的期限公示年度报告的载入异常名录口未在责令的期限内公示有关企业信息的口公示载入原因企业信息隐瞒真实情况、弄虚作假的口通过登记日期的住所或经营场所无法联系的申请移出的理由姓名被委托人信息身份证(件)号□提交移出经营异常名录申请表委托事项□签收送达回执法定代表人(负责人)签字申请企业签字盖章(企业公章)年月日备注企业前来提交申请表,还须携带营业执照原件、法定代表人(负责人)或被委托人身份证(件)原件、申请移出经营异常名录的证明材料。
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