药物临床试验立项审批表

药物临床试验立项审批表机构受理号填表日期年月日项目名称本中心申请PI:承担科室试验药品中文药名英文药名商品名剂型:规格用法用量注册分类（填写2016版化药注册受试病种分类）国家局批件号/备案号进药方式口免费口不免费对照药剂型规格其它（基础/合并用药）试验状态口全国已启动（增加单位）口全国未启动本中心口负责口参与试验设计总例数例本机构拟承担例数例预期试验期限试验分期试验类型口国际多中心口国内多中心口国内单中心标本外送□否口是是否需要申请人类遗传办批件口否口是检查是否免费口是口否受试者补助口否□是申办者CRO SMO组长单位（协调研究者单位）组长单位PI/协调研究者监查员电话申办者（CRO）联系人项目经理电话真实性声明申办者保证以上信息的真实性及准确性，如发现信息不属实，将不予立项填表人申办者公章年月日以下由临床试验机构填写机构办公室初审口同意立项口不同意立项机构办公室主任签字年月日机构主任审核:口同意立项口不同意立项机构主任签字年月曰如格式改变请自行调整为两页，双面打印，一式一份。