高等学校学生及家庭情况调查表电子版

高等学校学生及家庭情况调查表院姓名性另U出生年月民族系身份证号政治入学前户口口城镇口农村码面貌家庭人口毕业个人特长专业数学校孤残口是口否单亲口是□否烈士子女口是口否详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码联系电话（区号）一与学生关年收入姓名年龄工作（学习）单位职业健康状况系（元）家庭成员情况家庭人均年收入________（元）学生本学年已获资助情况______________________________O家庭遭受自然灾害情况家庭遭受突发意外事件家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况影响家庭经济状况有关家庭成员失业情况家庭欠债情况信息其他情况其他情况:__________________________________________________________________________O经办人签字学生学生家庭所签学生家长在地乡镇或单位名称章本人或监街道民政部（加盖公章）护人门_________年—月_日详细通讯地址民政部门信息邮政编码联系电话（区号）一注此表可复印使用请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。