人身安全保护令申请书（参考模版）

人身安全保护令申请书申请人姓名,性别,年—月—日出生，族，身份证号，住址联系电话被申请人姓名,性别,年—月—日出生，族，身份证号，住址_，联系电话0申请事项请求依法签发人身安全保护令，禁止被申请人对申请人实施家庭暴力，包括但不L限于殴打、威胁、辱骂、骚扰、跟踪、限制人身自由等行为；.请求依法责令被申请人迁出申请人的住所（如有共同居住情况）；

2.请求依法禁止被申请人在距离申请人住所米范围内活动；

31000.请求依法禁止被申请人通过电话、短信、网络通讯工具等方式对申请人进行骚扰、4威胁；.请求依法裁定被申请人承担因违反人身安全保护令而产生的法律责任，包括但5不限于罚款、拘留等事实与理由申请人与被申请人系夫妻关系/恋爱关系/亲属关系在双方相处过程中，被申请人多次对申请人实施家庭暴力行为，给申请人的身心造成了极大的伤害

一、家庭暴力行为.身体暴力在年月日］,因原因，被申请人在地点对申请人进行了殴打，致1使申请人身上多处受伤，包括头部肿胀、手臂淤青、腿部擦伤申请人在受伤后前往医院进行治疗.精神暴力2被申请人经常在日常生活中对申请人进行辱骂、威胁，言辞恶劣，严重影响了申请人的心理健康在年月日，被申请人在辱骂申请人，称其为,并威胁要伤害申请人及其家人、破坏申请人财物，使申请人长期处于恐惧和焦虑之中，精神状态受到极大影响，甚至出现了失眠、抑郁等精神问题的症状.骚扰与跟踪被申请人还经常通过电话、短信等方式对申请人进行骚扰，不分昼3夜地拨打申请人电话，发送大量辱骂、威胁短信此外，被申请人还多次跟踪申请人的行踪,在申请人上下班途中、外出办事时进行跟踪，使申请人的正常生活受到严重干扰,失去了基本的安全感

二、家庭暴力的持续影响.申请人因长期遭受家庭暴力，身体上的伤痛尚未完全恢复，仍需定期进行复查和1治疗同时，精神上的创伤也难以愈合，申请人时常陷入恐惧和不安之中，对周围环境变得极为敏感，严重影响了日常生活和工作.申请人的家人也因申请人遭受家庭暴力而受到牵连，生活在担忧和不安之中,家2庭氛围变得紧张压抑

三、申请人已采取的措施及面临的困境申请人曾多次试图与被申请人沟通解决问题，但被申请人不仅没有认识到自己的错误行为，反而变本加厉地实施家庭暴力申请人也曾向居委会/派出所寻求帮助，居委会进行过调解但被申请人拒不配合，派出所出警后对被申请人进行了警告但家庭暴力行为仍未停止鉴于被申请人的家庭暴力行为持续存在且有进一步恶化的趋势，申请人的人身安全时刻处于危险之中，为了保护自己及家人的人身安全，申请人特向贵院申请签发人身安全保护令此致人民法院申请人日期附件证据.医院诊断证明、病历、检查报告等，证明申请人身体受伤情况及治疗过程，证据1来源为医院.照片或视频（有拍摄到受伤部位或家庭暴力现场的情况），证明申请人遭受身体2暴力的事实，证据来源为申请人拍摄或现场监控录像（如有）.电话通话记录截图、短信内容截图，证明被申请人对申请人进行骚扰、威胁的行3为，证据来源为申请人的通讯设备.证人证言（如有证人目睹家庭暴力行为），证人可证明［具体的家庭暴力事件及4情况］。