医保定点零售药店申请书

附件2内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书请单位___________________:申请时间内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向

三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写

四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料

1.药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；

2.药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注；

4.药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

5.营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件；

6.劳动和社会保障行政部门规定的其他材料药店名称营业执照号法人代表所有制形式机构类别单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及账号单位开户银行及帐号药学技术人员数高级职称中级职称初级职称人营业人员数员构其他人员数成合计法人代表签字申请内容（申请单位印章）年月曰人资社保。