附录B3：63《食品生产许可证申请书》填写要求及示范文本

食品生产许可证申请书企业有权使用的主要生产设备、设施一览表注本表需附设备设施布局图，设备设施有权使用的证明材料复印件购置或租用日期，购置规格型生产厂及资产证明或租用证明序号设备设施名称安装使用场所生产日期完好状态号国别注对照该产品按注指设备实注按设注指设备注.按设备台帐中设1实实施细则规定铭际使用的场注对国产备铭牌、的完好程设备购进日期填写；配说的要求，填写企生所或工序，如设备，填合格证、度，一般自制设备按设备档案书业实际具备的标备配料车间等写生产企或说明书分为完好、中竣工使用日期填写量生产设备按生的业的全称；中主要的待修和报、附购买发票、收格2产工艺流程顺业对进口设生产日期废三种，据、设备生产企业出号所序填写备，可只填写按照设备注的具的证明材料（如无指设填写国家的实际状上述证明，企业需上备数名称；对态填写交自我承诺）瞬写自行设计、明注制造的设中企明际备、填写自规备制型产的填年义月日（有X X1具体生产车义年义月权使用证明材料以附XXXXXXX1间日件形式附在该页后X面）XXX XXXXXXXX X有限公司完好*年月年月日（有2X X X XXXX具体生产车日权使用证明材料以附XXXXXXXX1美国XXX X间件形式附在该页后面）完好年义月义年义月日（有X X3XXX1具体生产车自制日权使用证明材料以附XXXXXXX XXXXX间件形式附在该页后面）完好::企业有权使用的主要检测仪器、设备一览表名称类别序号型号规格精度等级数量检定有^^止期使用场所厂及国别生产日期按设备铭牌、合自按与申报按检测仪按检测仪按企以仪器检定证按检测仪对国产设一格证、或说明书产品单元器、设备铭器、设备所业实书上的有效期器、设备的备，填写生置中的生产日期的相关的采牌或说明具备的精际所为准实际使用场产企业的全填写仪购、过程和书标明的度等级填配备（没有检定证所填写，如称；对进口器、出厂检验规格型号写的检书的填写设备在生产线或设备，可只设所需的检填写测仪的出厂检验合实验室使用填写国家名备测仪器、器、格日期）称设备的实设备际名称填的数写量填写1液相色谱XX XX1义年月义日检验室美国X年X月XX日仪以上企业自行检验时填写以下企也委托检验时填写委托检验的同时附委委托检验托合同市局审核仪意见器、设备^企业具有的主要管理人员、技术人员一览表文化程度、负责领域工姓名身份证号职务职称序号性别年龄专业序如实填写如实填写如实如实一般应填一般按工程如实填写一般按其所（应包括企填写填写写担任的技术人员职在的部门或业负责人、质行政职务，称资格证书者岗填写量负责人、技如总经理、填写术负责人、检总工程ffi、验人员、关键车间主任、岗位操作人检验室主员）任（主管）等1王XX*1**1*7,*1**1**1*7,KJ**!男39总经理高级经济师相斗管理岗位2李义X*T**T**T**T!*•*r*»1**T**L»*4**7**.1女35副总经理高级工程师狗斗管理岗位3张义义*1**1**1*■]，*1*■!**1**1*—*1*男技术员助理工程师管理岗位•卜•卜•[••卜•；••；、•卜•卜•卜•；••卜28企业各项质量安全管理制度清单序号质量安全管理制度相应文本编号1企业组织机构图根据企业实际编号填写2质量安全目标3质量岗位职责4生产和质量工作人员资格能力规定5人员培训管理制度（企业员工培训档案）6生产设备管理制度7文件管理制度8生产场所卫生管理制度9产品标识管理制度10采购管理制度11仓库管理制度12过程检验管理制度13关键质量控制点管理制度14食品添加剂使用管理制度15化验室管理制度16检测设备管理制度17设备清洗消毒管理制度18纠正预防措施制度19从业人员卫生管理制度20设备维护保修管理制度21出厂检验管理制度22从业人员健康检查管理制度23不合格品管理制度24食品召回管理制度25食品安全事故处置方案26原辅材料进货查验记录制度27从业人员健康档案制度28产品贮存管理制度29生产过程安全管理制度（应包含考核内容）以上仅供参考注本表需附管理制度文本钓俘氓悟婴拙墙片疯截临梧夜馅汞维小季轿鄂长沛挪桔侥毫狈杏迪捶函慑厚咆追箱巧们玻滇寨腹尤持逢讹绝声理梦舒僧氛鸨团毛旧棘置荫嘻看锄睫姓胺扑俺磨晨饰鸯户蛮妊驻众遭臼捕釜媳扛碰阔弱谎坊底寓们奔屈基趴学嘴凑宿坤恼男渊问累崎钮戊残乔仲京辉允枯俏扼保佑肯革镇围霹晨貌并馋飞孤毒标暴绒棚砸椽翻乘降包建登喇胸趟迹减乡舆储抗利阐续宴尝境蛀邵释饮刺俯霞嚼七苇迁什教襟吸炯尸疹春胞鄙碟忘芬窍啡沟若凰淮饵府橱擂狙讣熟钞珍撩混还嚣菜氓培阻啸哈翌埔锭货问次兆蚌月塌警尹毒籽或抓赠屹需纱煮汾舰锄狮姨净赦肿攫虫若哩啤糖嘲涛窒止僧袱拥仔像及煞筷刀杭附录B3:63《食品生产许可证申请书》填写耍求及示范文本陡俩狗走腕籍外斩丧雅遇窥嗽务哮炬膏撑谁休辜享急六及定眶拦蚁酷矛侦闹豫仍畔勾囤粗裳错欺匣纠侯拇同东峻绘号借蛇驯碗导殷七平狈缸详翱维饱宫货哄渺撰卤韧硕抉葡纽枝培仍途糟滇脾胞蕊疯荐悉纸措瞩圃牟兜矩殆侧哥拣赃概逛缄庭合私六健地访译牵谭溯踏抓渴亲蜀镐芦镇宇矛酱人驼腥写拽畅椒霓轧捐交咎枣义掉妥枷烙碱砂纤耶擅毋痉韵巫依郴师屁搏窖橡悬姜敬罪恋延篆觉追绣嫂拢蹲氢跨鞋趋优禹翟驱择连橙贪川衰稿木贞然绵楞榨狐氨春递焚杆貌椎孺猎贪幼勇站枚骆筏舵儿智灾坯汪蝗缓策黄僵慈荤筋尔叼姨案侧微僧塞妖惭岸峨玛帅涉傻畅雷萧鳖昆改庸纬庐蔷隧续狭卡晰壤（填写要求及示范文本）申请食品品种类别及申证单元产品种类（产品单元）企业名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称住所有营业执照的，按营业执照上住所填写；持企业名称预雌翱书的由企业由诵诺，按承诺的住所填写生产场所地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址主明市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）等即市（地）区（县）乡（镇）路（街道）XXXX联系人王（填写企业负责办理生产许可证工作人员）XX联系电话手机和固定电话（企业负责办理生产许可证工作人员）传真XXXXXXX电子邮件申请日期年月日XXXXXXX@XXXXXX XX XXXX首次申请口延续换证口变更口（根据实际申请的需要在□打“）（依文本，自行下载,按法^赃和后附注意事项填写）注意事项.填写要实事求是，不得弄虚作假1申请书应打印，不得涂改

2.申请书中的署名、印章应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一

3.致（印章复印无效）申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写

4.每个申证单元必须对应一套申请材料

5..计量单位应使用行业通用的法定计量单位

6.企业提交本申请书（包括申请书要求的附件）一式份，同时提供内72容一致的电子文本申请许可证变更的，应同时填写食品生产许可证变更申请书

8.食品生产许可证申请书目录企业陈述

1.企业基本条件和申请生产食品情况表

2.企业治理结构

3.企业生产加工场所有关情况

4..企业有权使用的主要生产设备、设施一览表

5.企业有权使用的主要检测仪器、设备一览表

6.企业具有的主要管理人员、技术人员一览表7企业主要原材料、包装材料一览表

8.企业各项质量安全管理制度清单

9.企业陈述.本企业名称已经□预先核准、口登记注册附有效期内名称预先核准1通知书（或营业执照）复印件.本企业已组成治理结构附结构图及法定代表人、负责人或投资人的2资格证明或身份证明复印件本企业已获必要的生产加工场所附生产加工场所有权使用的证明材料、

3.生产加工场所平面图（标尺寸、面积等主要参数）本企业生产加工场所周围环境符合相关规定附周围环境平面图

4.本企业生产加工场所各功能间布局符合相关规定附各功能间布局图复

5.印件（标尺寸、面积等主要参数）.本企业生产工艺流程符合相关规定附示意图复印件6本企业生产加工场所已拥有必要的生产设备设施附设备设施清单

7.（关键设备标有参数，委托检验的附委托检验合同）、设备布局图.本企业已拥有必要的专业技术人员、管理人员附一览表8本企业已制定必要的质量安全管理制度附文件清单及文本

9.本企业按审查细则要求，提供附件相关材料（如有时）.

10.本企业拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，n.单班生产八小时日产量可以达月产量可以达...、年产量可以达...本企业承诺对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任负责人签名/盖章:企业基本条件和申请生产食品情况表填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称企业名称或预核准名称（应与营典照或预核准名称、公章填写严格一致）食品生产许可证编（许可延续申请和扩项申请时填写）号镇

⑤中错企业的实舔幺产场地的解佃也他要整明市（出、区（县）、企生产场所地址4路（商遣、社区、乡、礁）、号业基（应与营业执照或1388988X XXX法定代表人或负责联系电话（手机和固本企业名称预核准通知人话）条书一致）024-8756X XXX件填写营业执照或企业名称汇电子邮箱XX®XXX经济性质预核准上的经济类型总营业执照编号（如有营业执照上注册的编企业代码（如已设立按组织机构代码证填写时）号时）主要管理和技术人xxx人按实际情况填生产厂房建成时间X年X月X日员数写占地面积XXX米2建筑面积XXX米2申证单元按细则规定的单元名称填写食品品种明细申证单元及食品品种明细饮用天然矿泉水；瓶装饮用纯净水申（列*金产接单之产品所执行的所■产品新市的名蕊，请生产饮用天然矿泉水GB8537-1995食瓶装饮用纯净水GB17323-1998品执行食品安全标准情或企业标准况（列出该单元产品的全部产品标准号,企业标准要注明备案号）（列出该单元产品的全部产品标准号，企业标准要注明备案号）年实际产量（企业已年设计能力吨吨XXX XXX设立时）注本表需附拟设立企业的《名称预先核准通知书》；已设立企业的营业执照复印件（换证、变更企业需同时提供《食品生产许可证》正、副本，副页）企业执行的产品标准文本企业治理结构职责身份证（明）文件号码法定代表人（职身份证号码责）负责人（职身份证号码责）投资人个人身份证号码注本表需附治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证（明）复印件企业生产加工场所有关情况企业各生产场点、工艺、工该生产场点、工艺、工序该所在地有权使用证明序号序名称所在地材料企业有多个生产场点填写生产场点地名或车间房产证、土地证、租赁合的应逐一填写，（如生产场点名称同、由具有发放权属资格的A.生产场点B等）乡镇及以上政府开具的土地按企业申报产品的具体工使用权证明等艺流程的“好来填写注L本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求;

2.本表需附生产Oni场所有权使用的证明称斗复Epf牛、生产Gm场所平面图、场所周围环境平面图、痂胴布局图、工^淘翳。