《药品经营许可证》换证申请表

受理编号:《药品经营许可证》换证申请表申请人须知

1.申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》，明确申请人享有的权利和应履行的义务

2.申请人应对其所提出文件、证件的真实性承担责任

3.申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件

4.申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸

5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“口”的，请在符合的选择后打

6.本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页

7、本表可上阳江市食品药品监督管理局网站下载http//yj.gdda.gov.cn申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下

①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定；

②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果申请人签名日期申请人签名日期企业名称:注册地址:联系人:联系电话:联系地址:办公电话:邮政编码:填表时间:广东省阳江市食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况企业名称注册地址原审仓库地址许可证号批经营方式零售口零售连锁口登记经营类别处方药口非处方药口甲类非处方药口乙类非处方药口事中药材口、中药饮片口、中成药口、化学药制剂口、抗生素制剂口、生化药品项经营范围口、诊断药品口、生物制品（预防性生物制品除外）口代表人负责人质里负GSP认证通过口未通过口GSP认证证书编号企业名称注册地址仓库地址经营方式零售口零售连锁口经营类别处方药口非处方药口甲类非处方药口乙类非处方药口企中药材口、中药饮片口、中成药口、化学药制剂口、抗生素制剂口、生化药品业经营范围口、诊断药品口、生物制品（预防性生物制品除外）口换^^代表人学历从业资格企业负学历从业资格证质量负责人学历从业资格基药品验收员学历从业资格本药品员学历从业资格审核员学历从业资格情审核员学历从业资格况从事质量管理/验收药学技术人员人员总数/养护人员总数执业药师主管药师药师驻店药师药土其它营业、仓储场所周边环境卫营业场所营业场所总面积（nf）仓库总面积（rtf）生情况仓库情况法定代表人（企业负责人）签字:___________________________药品零售企业换证审核意见验收时间验收组员验收结论现场验—《广东省开办药品零售企业验收年月日收情况组长组员实施标准（2006年修订）》根据《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》等规定，经对企业申报认证机资料及验收组所提交的现场验收报告进行审核，该企业广东省开办药品零售企业验收构审核实施标准（盖章）意见工作站负责人年月曰工作站负责人年月曰公示时间公示形式公示结果自年月公示情H至年月市局公众网况H至年月曰企业名称证编号注册地址有效期至换证仓库地址核准经营方式零售口零售连锁口事项经营类别处方药口非处方药口甲类非处方药口乙类非处方药口中药材口、中药饮片口、中成药口、素制剂化学药W利剂口、抗生乱经营范围口、生化药品口、诊断药品匚生物制品除外）口、星枷品（预防性口代表人企业负贝人质星负责人市级食品（盖章）审核药品意见年月曰监督管审批理部门意见（盖章）意见年月曰。