换（补）发户口证件申请表

换（补）发户口证件申请表证件类别口换发户口迁移证口补发户口迁移证J换发居民户口簿口补发居民户口簿（请在口中打“）姓名陈XX性别女出生日期XX年XX月XX日申请人员基公民身份号码420100XXXXXXXXXXXX联系电话153XXXXXXXX本情况户籍地址XX省XX市XX区XX路XX号所属派出所XXX派出所换（补）发原J损坏口超期口丢失（请在口中打“J”）因本人陈XX,因《居民户口簿》损坏，申请换发申请（填写本人承诺本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效若被查证主要事实和在户口事项办理过程中有隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任，理由）接受公安机关处理申请人签名陈XX XXXX年XX月XX日受理人签名（盖章）张XX XXXX年XX月XX日。