研学旅游基地品质提升试点申请表

附件研学旅游基地品质提升试点申请表（无特别说明，数字均保留1位小数）法人机构名称基地名称基地网站或公众号所在地址口国家级基地已获相关口省级基地认定级别统一社会信用代码口市级基地（如有可口县级基地选）□其他___________（各级劳动教育基地、爱国主义教育基地，特色小镇、乡村旅游示范点、文旅融合示范区、A级景区，文保单位、非遗传承基地其他资质或称号（如有等）可填）事业单位（口一类口二类）口国有企业单位属性□民营企业□其他:__________法定代表人联系方式研学业务负责人职务研学业务在职员联系方式工总数（人）兼职研学指导人专职研学指导人员数员数运营方式口自主运营口托管运营口其他___________口传统文化主题□科技创新主题□自然生态主题口安全健康课程所属类别（可多选）主题□社会美育主题□劳动实践主题口职业教育主题口体育技能主题口非遗传承主题口融合多类主题□其他口学前儿童—%口小学低段—%口小学中段_%主要客群及占比（可多口小学高段—%选）□初中阶段—％口高中阶段—％□亲子—%□其他______%课程类别及数量（列举）2019年2019年近年来接待学生近年来接待学生研学旅2023年2023年研学旅游活动人游活动批次（分年列举）次（分年列举）2024年2024年2024年客源地占比本地____%本省外市_____%外省______%境外______%（课程开发模式、更新频率，核心课程介绍，指导人员培养培训，研学旅游课程研发及专兼职指导人员等）指导人员情况（不超过300字）（基地主要的联线基地或景区景点等，线路主题）研学旅游线路开发情况（不超过200字）现阶段的主要困难（不超过200字）未来1-3年基地规划（不超过300字）其他需要说明的情况申请单位意见负责人签字单位盖章年月日主管单位意见单位盖章年月日省级文化和旅游行政部门意见单位盖章年月日。