针灸科优势病种腰痛病诊疗方案

腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案

一、诊断中医病名腰痛BNS150西医病名腰椎间盘突出症M

51.202

（一）疾病诊断参照年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中1994医病证诊断疗效标准》多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史大部分患者在发病前多有慢性腰痛

1.史常发于青壮年

2..腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重

3.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，4腰活动受限下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩直

5.腿抬高或加强试验阳性，膝、跟蹦反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱线摄片检查脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相

6.X应边缘有骨赘增生或检查可显示椎间盘突出的部位及程度CT MRI

（二）疾病分期.急性期腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛

1.缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳

2.康复期腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走3

（三）证候诊断中医辨证

1.（）血瘀气滞证近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部1僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦（）寒湿痹阻证腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或2反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧（）湿热痹阻证腰重腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，3苔黄腻，脉濡数或滑数（）肝肾亏虚证腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，4卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证阴虚证病见心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数阳虚证病见四肢不温,形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症经络辨证

2.（）太阳经证腰或臀、下肢沿足太阳经放射性疼痛1（）少阳经证臀、下肢沿足少阳经放射性疼痛2（）太阳、少阳经合并证腰或臀、下肢后侧沿足太阳经放射性疼痛，小腿3外侧、踝部沿足少阳胆经放射性疼痛（此型为临床常见的证型）

二、治疗方案

（一）针刺治疗治则主要根据经络辨证，以足太阳膀胱经和足少阳胆经穴为主

1.（）根据“月俞穴所在，主治所在”原则，在病变局部选择穴位如腰部疾1患所致坐骨神经痛，可在腰部选择压痛点、相应节段的夹脊穴（）根据“经脉所过，主治所及”规律，在经络循行线上选择有关穴位如2属足太阳膀胱经病者，选秩边、委中、承山、昆仑等；如属足少阳经病者选环跳、风市、阳陵泉、足临泣等另外，也可根据经络中同名经“同气相求”学说，选择手太阳经后溪、手少阳经外关等配方

2.推荐处方・1治法通经止痛主穴大肠俞（）、腰夹脊（）（疏通腰部经络气血）环跳（）、委中（，）_L_L_L（疏通足太阳经气血）阳陵泉（）、悬钟（）、丘墟（）（疏通足少阳经气血）_L_L_L操作诸穴均用捻转提插的泻法，以沿腰腿部足太阳、足少阳经向下放射感为度，不宜多次重复腰夹脊穴在使用过程中应注意取穴的精准性，需仔细寻找相应的骨性标志，针刺时紧贴关节突内缘进针,有突破感即可，患者有向下肢放散的酸胀感时效果最好推荐处方・2治法通经活络，散风止痛主穴肾俞（，或△或）、气海俞（，或△或）腰夹脊3〜5（，或△或）、次修（_L）（疏通腰舐部气血）环跳（_L）（疏通足少阳经气血）秩边（）（疏通足太阳经气血）阿是穴（）（疏通局部气血）_L_L配穴太阳经证配殷门（_）、委中（，）、承山（，）；少阳经证配阳陵1泉（，）、阳交（，）、绝骨（_L）按疼痛放射部位，选取上述处方4〜6穴，病始起数日，经气阻滞疼痛剧烈者，可选取上肢同名经穴后溪（，）、腕骨（，）、液门（，）、中渚（，）等穴腰夹脊穴向脊柱方向斜刺，以抵达椎间孔为佳膀胱经第二侧线腌穴针刺时需将针刺方向斜向督脉方向，针身与身体矢状面呈约，用捻转的泻法，以沿腰腿部足太阳、足少阳经向下放射感为度，不宜多次15重复操作臀部秩边、环跳穴深刺进针后，用提插法使针感向下肢传导，但不宜多次重复，以免损伤神经腰夹脊穴向脊柱方向斜刺，以抵达椎间孔为佳.腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴

3.灸法直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等4

（二）手法治疗.松解手法包括点法、压法、摇法、滇法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法1等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法松解类手法要求均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”.整复类手法包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等2适用于缓解期及康复期可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法（）俯卧拔伸法术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，1使其下肢尽量后伸两手相对用力，有时可听到一声弹响可做1〜2次（）斜扳腰椎法患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸2直术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部与臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3〜5，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响（）牵引按压法患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者3两踝，对抗牵引数分钟术者用拇指或掌根按压痛点部位按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量（）腰椎旋转扳法患者坐位，腰部放松以右侧为患侧为例助手固定患4者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响其他特色手法治疗可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下

3.大推拿等.手法治疗注意事项有下列情形之一的，忌用或慎用手法4（）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显1受损者，慎用手法治疗；（）体质较弱，或者孕妇等；2（）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；3（）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者4

（三）辨证用药辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.（）血瘀气滞证1治法行气活血，祛瘀止痛方药身痛逐瘀汤加减川苜、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦芳、桃仁、红花、地龙等中成药冰麝止痛胶囊等（）寒湿痹阻证2治法温经散寒，祛湿通络方药独活寄生汤加减独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦无、娱蚣、乌梢蛇等中成药独活续断丸等（）湿热痹阻证3治法清利湿热，通络止痛方药大秦无汤加减川苜、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦无、羌活、防风、白芷、黄苓、白术、茯苓、生地、熟地等中成药活络定痛胶囊等（）肝肾亏虚证4治法补益肝肾，通络止痛阳虚方药右归丸加减山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川茸、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等阴虚证方药虎潜丸加减知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等中成药补肾通络胶囊等中药外治

2.中药贴敷急性期用梁氏膏药或其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用活络镇痛膏或其他温经通络的膏药每日一贴中药熏洗将煎煮好的中药汤剂（我科经验方“痛消方”），先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处每日一次，每次分钟15—20

（四）牵引疗法电动牵引采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的左1/5—1/4右，每天一次，每次10〜20分钟，适合于非急性期患者急性期慎用牵引其他牵引三维多功能牵引床牵引等

（五）物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗

（六）针刀治疗选取黄韧带治疗点、关节突关节囊治疗点、横突及椎间孔外口治疗点进行治疗

（七）运动疗法运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有.游泳疗法可每日游泳分钟，注意保暖，一般在夏季执行120—

30.仰卧架桥仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致,双足掌平放床上，挺起290°躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开每日两次，每次重复次10—

20.“飞燕式”患者俯卧依次以下动作；

①两腿交替向后做过伸动作

②两3腿同时做过伸动作

③两腿不动，上身躯体向后背伸

④上身与两腿同时背伸

⑤还原，每个动作重复10〜20次

（八）其他治疗在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）

（九）手术治疗如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗

（十）经筋治疗采用针刺、推拿手法、针刀、拔罐等综合治疗（^一）护理H急性期的护理

1.急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗（）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰1等动作（）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项2

①腰椎牵引后患者宜平卧分钟再翻身活动；20

②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可3给予腰部热敷和频谱仪照射（）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，4使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心.缓解期及康复期的护理2指导患者掌握正确的下床方法病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将1腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物2品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒3建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖4疼痛减轻后，逐渐下床活动，需佩戴腰围，待腰部酸痛症状消失后，逐5渐减少佩戴腰围时间，待腰背肌功能较强后方可撤掉腰围病人应树立战胜疾病的决心腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应6保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病

三、疗效评价一评价标准参照腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[治疗后评分一治JOA疗前评分小满分一治疗前评分29]X100%临床控制改善率＞；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢75%复正常工作；显效腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率，且〈；5075%有效腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率且＜；22550%无效腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%二评价方法表格见下页评分项目评分结果无13偶尔轻度疼痛22经常轻度或偶尔严重的疼痛31经常或者持续严重的疼痛40腿部的疼痛和/或者麻木感无13偶尔轻度疼痛22经常轻度或偶尔严重的疼痛31经常或者持续严重的疼痛40步态正常132尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米0直腿抬高试验阴性12230〜70度13小于30度0感觉障碍无12轻度障碍（非主观）21明显障碍30运动障碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显力弱（肌力0〜3级）0膀胱功能正常10轻度排尿困难2-33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）—6项目严重受限中等受限无受限卧床翻身1012站立2012洗澡3012弯腰40125坐（约1小时）012举或拿物6012行走7012总分

四、难点分析腰痛又称“腰脊痛”是因肝肾亏虚、不能筋骨失于濡养，兼有感受寒湿等外邪侵袭，扭闪挫伤或慢性劳损等外因，从而导致经络痹阻,出现腰腿疼痛、麻木、无力等症状的一类疾病腰痛一病，古代文献早有论述，《素问•脉要精微论》指出“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”说明了肾虚腰痛的特点《金匮要略》已对腰痛的辨证论治详细阐述《诸病源候论》在病因学上，充实了“坠隋伤腰”、“劳损于肾”等病因《丹溪心法•腰痛》指出腰痛病因有“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”，并强调肾虚的重要作用至清代，对腰痛病因病机和证治规律已有系统的认识《七松岩集•腰痛》指出“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪陋挫气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之”对腰痛常见病因和分型作了概括祖国医学认为外感寒湿、摒气闪挫，跌仆外伤，腰府经气郁而不行，血络瘀而不畅，以致肌肉筋脉拘急，或先天禀赋不足，劳累太过，久病体虚，年老体衰，房室不节，肾精亏损，失于濡养，均可使腰部气机壅滞，血络瘀阻而生腰痛《证治汇补•腰痛》指出“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气”这种分清标本先后缓急的治疗原则，对临床很有意义本病临床治疗难点及解决思路如下

（一）治疗难点有些病人突出较大，经针灸、推拿、牵引、中药等中医综合治疗，疗效欠佳，而患者没有明确手术指征或患者惧怕手术治疗此类患者是临床治疗的难点解决思路及措施中医综合治疗疗效欠佳者多是由于突出物较大，卡压神经较重，致使神经根水肿难以消除，故疼痛持续存在可以采用胶原酶突出物内注射使突出物减小及臭氧神经根周围注射使神经根水肿减轻或消除来达到缓解或消除疼痛的目的

（二）治疗难点起病急，腰部痛剧、伴下肢痛麻者，尽快止痛难度较大解决思路及措施（）采用整脊、针刀、中药内服外用等中医特色疗法；（）12适当应用牵引复位、神经阻滞、能管注射、臭氧等治疗技术，以提高临床疗效。