北京市公共场所卫生许可证申请表新办

北京市公共场所卫生许可证申请表（新办）单位名称__________________________经营地址_________________________联系电话_________________________填表日期年月日北京市卫生健康委员会制按照《北京市公共场所卫生许可告知承诺管理办法》，本行政审批机关就行政审批事项告知如下

一、行政许可审批依据

1.《中华人民共和国行政许可法》

2.《公共场所卫生管理条例》

3.《公共场所卫生管理条例实施细则》

4.《北京市公共场所卫生许可告知承诺管理办法》

二、法定条件本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求

1.经营场所选址、内部布局及卫生设施的设置与新办时原始布局一致，未发生改变

2.公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，使用集中空调通风系统的，还应对集中空调通风系统进行检测或评价，检测结果应符合GB37488《公共场所卫生指标及限值要求》、WS394《公共场所集中空调通风系统卫生规范》等相关国家卫生标准、规范的要求公共场所经营者不具备检测能力的，可以委托检测

3.公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案

4.公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗

5.公共场所基本卫生要求、卫生管理和从业人员卫生等管理环节应符合GB37487《公共场所卫生管理规范》的相关要求

三、应当提交的材料根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料

（一）公共场所卫生许可申请表（延续）；

（二）公共场所卫生许可行政审批告知承诺书（延续）；

（三）主体资格凭证复印件（能够通过政府部门间信息共享或通过电子证照获取信息的，免于提交）；

（四）非法定代表人（或负责人）本人办理的，需提供授权委托书及受委托人身份证件复印件（能够通过政府部门间信息共享或电子证照获取信息的，免于提交）；

（五）所申办公共场所一年内的卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统且具有管理责任的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告；所提供的卫生检测或评价报告的检测结果应符合相应的国家标准、规范的要求；

（六）原卫生许可证（原卫生许可证丢失的，提交情况说明,写明丢失情况及原证信息）

四、监督和法律责任

（一）申请人取得卫生许可证后，应接受本行政机关的监督和检查，按告知承诺的内容，保证原始卫生设施布局无改动，能满足许可项目卫生要求，并在经营中遵守公共场所卫生行政许可的法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定

（二）卫生健康行政部门将于申请人取得卫生许可证起三个月内进行检查发现实际情况与承诺内容不符，卫生设施格局不符或有改变，无法满足许可项目卫生要求的，卫生健康行政部门责令限期整改，整改后仍不符合条件或拒不整改的，依法撤销行政许可决定

（三）对申请人未履行承诺或虚假承诺的，区卫生健康行政部门按照《北京市政务服务事项告知承诺审批管理办法》规定，将申请人未履行承诺或虚假承诺的失信行为信息，纳入本市信用信息平台

（四）申请人有不良信用记录或曾作出虚假承诺等情形的，在信用修复前不适用告知承诺制卫生行政许可审批方式申请人的承诺本申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺

1、所填写的基本信息和已经提交的材料真实、合法，实际经营场所与所提供材料的经营地址、平面图及标注的设施设备等一致；

2、已经知晓行政审批机关告知的全部内容；

3、自认能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；

4、本人（单位）承诺在未达到审批条件前，不开展公共场所经营活动；

5、本人（单位）承诺，若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任，以及政府部门告知的违诺失信惩戒后果；

6、上述陈述是申请人真实意思的表示，已告知违诺失信惩戒后果申请人（委托代理人）（签字盖章）年月日申请人名称注册地址经营地址统一社会信用代码所属街道（镇）法定代表人/负责人姓姓名联系方式名法定代表人/负责人身份证件名称和号码经营总面积（HO从业人数联系人姓名联系方式

（1）旅店/宾馆（）、乡村民宿（）

（2）公共浴室（）、理发店（）免洗快剪（）、美容店（）

（3）影剧院（）、录像厅（室）（）、游艺厅（室）（）、舞厅（包括卡拉0K歌厅）（）、音乐厅（）经营范围

（4）游泳场（馆）（）

（5）展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）

（6）商场（店）（）、书店（）

（7）候车（机、船）室（）备注法定代表人（负责人）（加盖公章）年月日公共场所经营单位卫生设施、公共用具情况空调类型口使用集中空调通风系统且具有管理责任口仅为集中空调通风系统使用单位，无管理责任口无集中空调通风系统饮用水类别集中式供水（口市政直供/口自备井）二次供水（口有/口无）旅店业客房数（）;清洗消毒间（有/无）；专用消毒间数（）清洗消毒池数量（）；消毒柜（有/无）；独立储藏间（有/无）；独立布草间（有/无）文化娱乐场所清洗消毒间（有/无）;清洗消毒池数量（）；消毒柜（有/无）；公共卫生间（有/无）公共浴室浴池（有/无）;清洗消毒间（有/无）;清洗消毒池数量（）；（是/否）分设男、女淋浴区；储藏间（有/无）；休息室（有/无）；更衣室（有/无）；卫生设施设备公共卫生间（有/无）；消毒剂专用库房（有/无）；水处理机房（有/无）情况美容美发清洗消毒间（区）（有/无）；清洗消毒池数量（）；消毒柜（有/无）；洗发设备（有/无）；储藏间（区）（有/无）；更衣室（柜）（有/无）；烫、染发专间（工作区）（有/无）游泳场所清洗消毒间（有/无）；清洗消毒池数量（）；更衣室（有/无）；（是/否）分设男、女淋浴区；浸脚消毒池（有/无）、长宽深规格（）;公共卫生间（有/无）;游泳池水处理设施（有/无）;消毒剂专用库房（有/无）；水处理机房（有/无）商场/书店、候车（机、船）室公共卫生间（有/无）公共用具种类___________________________________________棉织品洗涤方式口外送清洗外送单位名称________________________________口自行清洗口一次性消毒方式.公共用具情况物理消毒煮沸（）蒸汽（）紫外线（）红外线（）臭氧（）化学消毒药物名称___________________________________其他方式____________________________________________使用一次性用具种类理发店皮肤病专用工具有（）无（）理发店皮肤病专用工具单独存放是（）否（）填写申请书一律使用钢笔、中性签字笔等，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名北京市卫生健康委员会行政审批告知承诺书（《公共场所卫生许可证》新办）按照《北京市公共场所卫生许可告知承诺管理办法》，本行政审批机关就行政审批事项告知如下

一、行政许可审批依据

1.《中华人民共和国行政许可法》

2.《公共场所卫生管理条例》

3.《公共场所卫生管理条例实施细则》

4.《北京市公共场所卫生许可告知承诺管理办法》

二、法定条件本行政审批事项获得批准应当具备下列条件、标准和技术要求

1.公共场所的基本要求及选址、总体布局与功能分区、单体、暖通空调、给水排水、采光照明、病媒生物防治等设计卫生要求应符合GB37489《公共场所设计卫生规范》的相关规定

2.公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，使用集中空调通风系统的，还应对集中空调通风系统进行检测或评价，检测结果应符合GB37488《公共场所卫生指标及限值要求》、WS394《公共场所集中空调通风系统卫生规范》等相关国家卫生标准、规范的要求公共场所经营者不具备检测能力的，可以委托检测

3.公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案

4.公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗

5.公共场所基本卫生要求、卫生管理和从业人员卫生等管理环节应符合GB37487《公共场所卫生管理规范》的相关要求

6.符合北京市新增产业的禁止和限制目录的相关要求

三、应当提交的材料根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料

（一）公共场所卫生许可申请表（新办）；

（二）公共场所卫生许可行政审批告知承诺书（新办）；

（三）主体资格凭证复印件（能够通过政府部门间信息共享或通过电子证照获取信息的，免于提交）；

（四）法定代表人（或负责人）身份证件复印件（能够通过政府部门间信息共享或电子证照获取信息的，免于提交）；非法定代表人（或负责人）本人办理的，还需提供授权委托书及受委托人身份证件复印件（能够通过政府部门间信息共享或电子证照获取信息的，免于提交）；

（五）所申办公共场所卫生设施平面布局图（卫生设施的设置和布局应符合相应的卫生标准和规范要求）；

（六）所申办公共场所一年内的卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统且具有管理责任的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告；所提供的卫生检测或评价报告的检测结果应符合相应的国家标准、规范的要求；

（七）经营场所属于地下空间的，需提供相关部门出具的使用证明文件复印件

四、监督和法律责任

（一）申请人通过告知承诺制取得《公共场所卫生许可证》后，要诚信守诺，按照告知承诺的内容达到审批条件后再开展经营活动未达到审批条件前，不得开展公共场所经营活动

（二）申请人取得卫生许可证后，应接受本行政机关的监督和检查，并在经营中遵守公共场所卫生行政许可的法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定

（三）区卫生健康行政部门应当在作出准予行政许可决定后三个月内，对申请人履诺情况进行监督检查对未履行承诺的，区卫生健康行政部门责令限期整改；逾期拒不整改或整改后仍未达到条件的，区卫生健康行政部门依法撤销行政许可决定申请人作出虚假承诺的，直接依法撤销行政许可决定，并按照未取得公共卫生行政许可擅自从事相关活动追究相应法律责任

（四）对申请人未履行承诺或虚假承诺的，区卫生健康行政部门按照《北京市政务服务事项告知承诺审批管理办法》规定，将申请人未履行承诺或虚假承诺的失信行为信息，纳入本市信用信息平台

（五）申请人有不良信用记录或曾作出虚假承诺等情形的，在信用修复前不适用告知承诺制卫生行政许可审批方式申请人承诺本申请人就申请审批的行政审批事项，现作出下列承诺

1、所填写的基本信息和已经提交的材料真实、合法，实际经营场所与所提供材料的经营地址、平面图及标注的设施设备等一致；

2、已经知晓行政审批机关告知的全部内容；

3、自认能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；

4、本人（单位）承诺在未达到审批条件前，不开展公共场所经营活动；

5、本人（单位）承诺，若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任，以及政府部门告知的违诺失信惩戒后果；

6、上述陈述是申请人真实意思的表示，已告知违诺失信惩戒后果申请人（委托代理人）（签字盖章）年月日北京市公共场所卫生许可证申请表（延续）单位名称__________________________经营地址__________________________联系电话__________________________填表日期年月日北京市卫生健康委员会制本次申请延续《公共场所卫生许可证》原卫生许可证单位名称编号经营地址经营总面积（ID2）法定代表人（负联系电话责人）姓名经办人姓名联系电话许可项目经营范围与卫生设施格局未发生变化是O否O申请人（签章）年月日北京市卫生健康委员会行政审批告知承诺书（《公共场所卫生许可证》延续）。