顺序号地质灾害治理工程施工单位资质申请表

顺序号___________________地质灾害治理工程施工单位资质申请表（填写新设、升级、延续）申请等级单位原有资质等级原资质取得日期_____________________________________申请单位（盖章）法定代表人（盖章）填报日期______________中华人民共和国国土资源部制表一基本情况单位名称成立时间注册资金或法人性质开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话单位成立于年，现有在职职工总数人，有各类技术人员人，其中岩土工程、工程地质、工程测量、工程预算专业技术人员总数人，项目经理、施工员、安全员、质检员等管理人员人技术人员中，单位外聘人员人，占技术人员总数的单位近三年内承担过中型（含）以上%o地质灾害治理工程施工项目项，其中质量优良的项，质量良好的项，质量合格的项单位具有用于地质灾害治理工程施工的钻探设备台（套），测量设备台（套），测试设备台（套），质量检测设备台（套），单位简介还具备一…等与地质灾害治理工程施工配套的设备台（套）单位具备完・善的安全和质量管理体系，••……专业初级职称及高级职称中级职称小计以下名称工程地质技术水文地质人员环境地质土程工岩其他总计专业职职称证件号从事地质灾害勘查技序号姓名身份证号码毕业院校所学专业称术工作时间码及时间1235678910111213141516171819专业职职称证件号从事地质灾害勘查技序号姓名身份证号码毕业院校所学专业称术工作时间码及时间1235678910111213141516171819表四承担过的主要地质灾害治理工程施工项目及质量工程总投资序号时间项目名称施工项目合同项目质量（万元）经费（万元）12345•••表五主要技术装备技术装备名序号型号规格单位数量购置时间备注称

（一）钻探设备123•••

（二）测量设备123•••

（三）测试设备123•••

（四）其它施工设备（混凝土、钢筋、吊装等）123•••。