申请鲁卫医申字第号申请日期年月日医疗机构注销登记申请书

申请编号鲁卫医申字（）第号申请日期年月B医疗机构注销登记申请书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期山东省卫生健康委员会制主要登记事项医疗机构名称地址市县号所有制形式登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字年月日上级主管部门意见年月日（章）提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口印模医疗机构送交许可证副本公章情况送件人签字收件人签字年月日备注受理、审查、核准注销登记受理通知书编号受理人员意见签字年月日审查人员意见签字年月日主审人意见签字年月日主管领导意见签字年月日分管委领导核批签字年月日归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:注销医疗机构公告刊登情况销毁执行人_______,________销毁日期年月日备注。