第四届北京市基础教育教学成果奖申请书

编号口□□口□□口□□口第四届北京市基础教育教学成果奖申请书成果名称_______________________________________成果完成人________________________________________成果完成单位_______________________________________区县推荐等级建议___________________________________推荐单位名称及盖章_________________________________推荐时间年月日北京市教育委员会制二一二年十月

一、成果简介第二完成单主管部门位名称联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（单位盖章）年月S第三完成单主管部门位名称联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（单位盖章）年月S

四、区县推荐（评审）意见推荐息见（推荐单位公章）年月日初评忌见第四届北京市基础教育教学成果奖评审组组长签字年月日评第四届北京市基础教育教学成果奖评审专家委员会主任签字审年月日思见审定息北京市教育教学成果奖见评审委员会主任签字获奖奖金数额获奖时间种类获奖等级（元）授奖部门成果曾狄-44-奖励情况成果起止起始年月完成年月时间主题词成果主要内容

1.创新点

2.应用情况

3.性别第一完成人姓名出生年月年月最后学历参力口工作时间年月教龄专业技术现任党政职称职务工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名年月曰第二完成人性别姓名出生年月年月最后学历参力口工作时间年月教龄专业技术现任党政职务职称工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名年月日第三完成人性别姓名出生年月年月最后学历参力口工作时间年月教龄专业技术现任党政职务职称工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名年月日第四完成人性别姓名出生年月年月最后学历参加工作时间年月教龄专业技术现任党政职务职称工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名年月日第五完成人性别姓名出生年月年月最后学历参力口工作时间年月教龄专业技术现任党政职务职称工作单位联系电话现从事工作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地受何种省部级及以上奖励主要贡献本人签名年月日

三、主要完成单位情况第一完成单主管部门位名称联系人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献（单位盖章）年月日。