《食品经营许可证》申请书

《食品经营许可证》申请书名称（盖章）文登区餐饮店XX申请日期年月日XXXX XXXX食品安全设施设备登记表序号名称数量位置备注水池加工间1323保证声明备注食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认法定代表人（负责人）签字（盖章）张三年月日指定（委托）书兹指定（委托）李四（代表或代理人姓名）向威海市文登区行政审批服务局办理文登区XX餐饮店（名称）的食品经营许可申请相关手续委托事项及权限

1、团核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、0修改自备材料中的填写错误；

3、因修改有关表格的填写错误；

4、团领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、□其他委托事项及权限（请详细注明）委托的期限自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日被委托人签字或加盖公章李四被委托人联系方式固定电话移动电话_______________（被委托人身份证明复印件粘贴处）委托人签字张三电话136XXXXXXXXXXXX年XX月XX日

1、委托人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章

2、委托事项及权限，由委托人选择在口中打第5项按授权内容自行填写、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的1义务，认真阅读申请书的内容、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对2申请材料的真实性、有效性、合法性负责、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印3件上注明与原件一致，并由申请人或者被委托人签字（盖章）、填写4申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）、提交的申请材料、证件复印件应当使用纸5A

4、许可实行网上审批申请人可自行网上申报或到受理现场提报，申报6后，请携带有关材料原件到受理场所进行资料确认.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致1社会信用代码个体工商户请填写身份证号码，非个体工商户取得社会

2.信用代码的请填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可暂时填写组织机构代码.住所应当与营业执照上标注的住所一致3填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间

4.号）本申请书内所称法定代表人（负责人）包括

①企业法人的法定代表人；

5.

②个人独资企业的投资人；

③分支机构的负责人；

④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农民专业合作社的法定代表人申请人应选择主体业态、经营类别和经营项目，并在□中打,

6.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安

7.全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容8食品经营许可申请表是否有食品流通或口是因否餐饮服务许可证经营者名称文登区XX餐饮店社会信用代码XXXXXXXXXX住所山东省威海市义登区XX路XX号经营场所山东省威海市义登区XX路XX号仓库地址外设仓库地址经济性质个体工商户就餐座位数124申请副本数量（份）（个）应体检人数22职工人数（人）（人）E-mail邮政编码264400经营类别餐饮服务/小型餐馆回餐饮服务经营者/餐饮服务经营者（非连锁）口食品销售经营者/食品销售经营者（非连锁）主体业态国同时网络经营口建立中央厨房口申请集体用餐配送□利用自动售货设备从事食品销售预包装食品销售（口含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品）散装食品销售（口含冷藏冷冻食品含熟食口含冷藏冷冻食品不含熟食口不含冷藏冷冻食品含熟食口不含冷藏冷冻食品不含熟食）食品销售特殊食品销售（口婴幼儿配方乳粉口其他婴幼儿配方食品因保健食品销售口特殊医学用途配方食品））经营口其他类食品销售项目团热食类食品制售口冷食类食品制售口生食类食品制售□糕点类食品制售（含裱花蛋糕）口糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）餐饮服务口自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）口其他类食品制售法定代表人（负责人）情况登记表姓名张三性别男汉族民族户籍登记住址山东省威海市义登区XX路XX号证件类型身份证证件号码370632XXXXXXXXXXXX固定电话职务手机136XXXXXXXX------------r7」曲中华人民共和国-k呈节原件―零工居民身份证一答”■关,1*4•.八；，，•«a1111“2014年3月1%.***_________________________（身份证件复印件粘贴处）注负责人范围请参照第二页填报说明第2项食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表食品安全技术人员姓名性民族户籍登记住址证件号码职务手机号序号别证件类型任免单位张三男汉族山东省威海市文登身份证370632XXXX负责人136XXX文登区XX1区XX路XX号XXXXXXXX XXXXX餐饮店食品安全管理人员序姓名民族户籍登记住址证件类型职务手机号性证件号别号码任免单位从业年限1张三男汉族山东省威海市文登身份证370632负责人136XXXX文登区2年区XX路XX号XXXX XXXXXX餐饮XXXX店XXXX从业人员情况登记表性民序证件类姓名证件号职务手机号任免单位户籍登记住址工种发证单位健康证别族号型编号1张三男汉族身份证370632XXXX负责136XXXX文登区XX3710X食品XX医院山东省威海XXXXXXXX人XXXX餐饮店XXXX市文登区XXXXX路XX号•••2•・・••••••。