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文本内容:
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）青岛公司（单位设置的填写单位法定全称；个人XXX设置的填写个人姓名；合伙设置的填写合伙人的姓名）组建负责人（章）（授权具体负责机构建设全面工作的人）XXX登记号（医疗机构代码）（共位，由行政部门编写，新设医疗机构不用填XXX……22写）申请日期年月义日X X批准文号（由行政部门填写）XXX青岛市卫生健康委员会制主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药土管主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药土理主任护师副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管技师技师技士员其他技术人员其中高级中级初级无职称人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其他高级职称中级职称康复治疗人员人员工人乡村医生村卫生员仪器设备统计表名称数量名称数量1伽玛刀12腹腔镜手术用⑵核磁共振成像仪MRI13碎石机大⑶全身CT14彩色多普勒成像仪型15自动生化分析仪10万元4头部CT以上仪⑸钻一60治疗机16血液透析机器6加速器17环氧乙烷消毒设备设7500mA X光机18PET备8800mA X光机19X刀9100mA以上X光机20超高速CTUFCT21眼科准分子激光治疗仪10r—照相机11体外循环机普通设备注普通设备栏如不够，请自行另附页普通设备名称数量普通设备名称数量提交文件、证件和部门审查意见按顺序填写所提交的申请材料名称申请执请填写意见，不得空项业登记提交的文件、证件上级主管部门签署年月日（章）意见审查、主管部门领导意见核批审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日审批意见签字年月日核准登记事项执业许可证登记号:（医疗机构代码）医疗机构类别名称:法定代表人（主要负责人）:所有制形式:地址邮编:注册资金（资金）:职工人数:服务对象:服务方式:占地面积平方米建筑面积平方米诊疗科目:床位数:其他项目:牙椅数:核准药品种类:核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期医疗机构名称领证人签字领证日期:发证人签字发证日期:登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录签字年月日填表说明
一、总体要求
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用
2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水
3、使用中国法定计量单位和符号
4、规范填写，文字简练，不得涂改
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章
二、封面填写要求
6、设置单位（人）填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致
7、组建负责人指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人
8、登记号即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写
9、申请日期指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）
10、批准文号填写设置医疗机构批准文号
三、医疗机构简况填写要求
11、医疗机构名称指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称
12、所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
13、隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定
14、主管单位名称指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称
15、服务对象填写要求同
1216、医疗机构地址与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整
17、法定代表人医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况
18、占地面积按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写
19、建筑面积按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积
20、资金总计固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致
21、固定资金月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏
22、备注填写统一社会信用代码和其他需备注的内容
四、诊疗科目填写要求
23、在诊疗科目代码前的□内用划“J”方式填报
24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”
26、诊疗科目注释
①预防保健科含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；
②全科医疗科由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；
③小儿外科医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
④职业病科二级科目只供职业病防治机构使用综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；
⑤特种医学与军事医学科含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；
⑥介入放射学在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目
五、人员情况填写要求
27、在每项空格中填写相应项目的人数
28、职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和
29、人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中
30、”其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和
31、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目“其他中医”指尚未评定技术职称的中医“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒
32、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外
33、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员
34、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员
六、仪器设备情况填写要求
35、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写
七、提交文件、证件和部门审核意见填写要求
36、申请执业登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附
37、医疗机构为政府或企事业单位下设单位的，资信证明均由上级主管部门出具，其他由银行或具有法定资格的验资机构、审计机构出具并附出具单位资质证件复印件
38、医疗机构法定代表人任职证明需另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件；
39、上级主管部门签署意见由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写
40、审查、主管部门领导意见核批、核准登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由登记机关填写医疗机构卑况医疗机构名称开业日期年月XXX（新设机构不用填写）填写）登记号（医疗机构代码）（由行政部门XXX所有制形式全民集体私人中外合资合作其他
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）股份制股份合作制
（6）
（7）
（1）隶属关系中央属省、自治区、直辖市属~~直辖市区、省辖市、地
（1）
（2）
（3）区（盟）属省辖市区、地辖市区、地辖市属县（旗）属街道办J
（4）
（5）
（6）事处属乡（镇）属村属其他
（7）
（8）
（9）
（4）主管单位名称（即对新设机构的人、财、物有决定权的单位;XXX个人或合伙设立则不填）服务对象社会内部境外人员社会+境外人员
（1）
（2）
（3）
（4）
（1）医疗机构地址青岛市路号XX XX行政区划代码邮政编码XX XX联系人电话传真XX XX XX姓名性别男姓名性别男XX XX出生年月年月专业出生年月年月专业XX XX XX XX XX XX法主定要职务职称职务职称XX XX XX XX代负表责人人最高学历最高学历XXXX身份证号码身份证号码XXXX建筑面积中占地建筑门诊建平方米平方米面XX平方米平方米筑XXXX XX业务用房面积积面积面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元XXXXXX服务方式门诊口急诊住院口家庭病床口巡诊口其他J J床位数牙科诊椅数XXXX备注E疗机构诊疗科目申报表请在口中划“代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注预防保健科产科专业□
01.□
05.02□
05.03计划生育专业□
02.全科医疗科□
05.04优生学专业生殖健康与不孕症专业□
05.05内科其他□
03.□
05.06呼吸内科专业□
03.01消化内科专业□
03.02□
06.妇女保健科神经内科专业□
03.03□
06.01青春期保健专业心血管内科专业□
03.04□
06.02围产期保健专业□
03.05血液内科专业□
06.03更年期保健专业妇女心理卫生专业□
03.06肾病学专业□
06.04□
03.07内分泌专业□
06.05妇女营养专业□
03.08免疫学专业□
06.06其他□
03.09变态反应专业老年病专业□
03.10□
07.儿科新生儿专业□
03.11其他□
07.01□
07.02小儿传染病专业小儿消化专业□
04.外科□
07.03普通外科专业□
04.01□
07.04小儿呼吸专业肝脏移植项目小儿心脏病专业□
07.05胰腺移植项目□
07.06小儿肾病专业小肠移植项目小儿血液病专业□
07.07神经外科专业□
04.02□
07.08小儿神经病学专业骨科专业小儿内分泌专业□
04.03□
07.09泌尿外科专业小儿遗传病专业□
04.04□
07.10□
04.
04.01肾脏移植项目□
07.11小儿免疫专业胸外科专业□
04.05□
07.12其他肺脏移植项目□
04.
05.01心脏大血管外科专业□
04.06□
08.小儿外科心脏移植项目小儿普通外科专业□
04.
06.01□
08.01小儿骨科专业□
04.07烧伤科专业□
08.02整形外科专业小儿泌尿外科专业□
04.08□
08.03小儿胸心外科专业□
04.09其他□
08.04小儿神经外科专业□
08.05□
05.妇产科□
08.06其他妇科专业□
05.01代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注儿童保健科医疗美容科□
09.□
14.儿童生长发育专业美容外科专业□
09.01□
14.01美容牙科专业□
09.02儿童营养专业□
14.02儿童心理卫生专业□
09.03□
14.03美容皮肤科专科□
09.04儿童五官保健专业□
14.04美容中医科专业□
09.05儿童康复专业□
09.06其他□
15.精神科精神病专业□
10.眼科□
15.01精神卫生专业□
15.02□
11.耳鼻咽喉科□
15.03药物依赖专业□
11.01耳科专业□
15.04精神康复专业社区防治专业□
11.02鼻科专业□
15.05临床心理专业□
11.03咽喉科专业□
15.06□
11.04其他□
15.07司法精神专业□
12.口腔科□
15.08其他□
12.01牙体牙髓病专业牙周病专业□
12.02□
16.传染科□
12.03口腔粘膜病专业□
16.01肠道传染病专业儿童口腔专业□
12.04□
16.02呼吸道传染病专业□
12.05口腔颌面外科专业□
16.03肝炎专业□
12.06口腔修复专业□
16.04虫媒传染病专业口腔正畸专业动物源性传染病专业□
12.07□
16.05口腔种植专业蠕虫病专业□
12.08□
16.06口腔麻醉专业□
12.09□
16.07其他口腔颌面医学影像专业□
12.10口腔病理专业□
12.11□
17.结核病科预防口腔专业□
12.12□
18.地方病科其他肿瘤科□
12.13□
19.急诊医学科□
20.□
13.皮肤科□
21.康复医学科□
13.01皮肤病专业□
22.运动医学科□
13.02性传播疾病专业□
23.职业病科职业中毒专业□
13.03其他□
23.01□
23.02尘肺专业医疗机构诊疗科目申报表请在口中划代码诊疗科目备注代码诊疗科目“J”备注放射病专业外科专业□
23.03□
50.02物理因素损伤专业妇产科专业□
23.04□
50.03职业健康监护专业儿科专业□
23.05□
50.04其他皮肤科专业□
23.06□
50.05眼科专业□
50.06临终关怀科耳鼻咽喉科专业□
24.□
50.07□
25.特种医学与军事医学科□
50.08口腔科专业麻醉科肿瘤科专业□
26.□
50.09疼痛科骨伤科专业□
27.□
50.10重症医学科肛肠科专业□
28.□
50.11□
50.12老年病科专业医学检验科针灸科专业□
30.□
50.13临床体液，血液专业推拿科专业□
30.01□
50.14临床微生物学专业康复医学专业□
30.02□
50.15临床化学检验专业急诊科专业□
30.03□
50.16□
30.04临床免疫、血清学专业预防保健科专业□
50.17临床细胞分子遗传学专其他□
30.05□50,18业其他□
30.06□
51.民族医学科维吾尔医学□
51.01藏医学□
31.病理科□
51.02蒙医学□
51.03彝医学□
32.医学影像科□
51.04□
32.01X线诊断科专业□
51.05傣医学□
32.02CT诊断专业□
51.0其他磁共振成像诊断专业□
32.03□
32.04核医学专业中西医结合科□
52.超声诊断专业□
32.05心电诊断专业无编码已核定，以及特殊医疗技术项□
32.06□
32.07脑电及脑血流图诊断专目业神经肌肉电图专业□
32.08介入放射学专业□
32.09放射治疗专业□
32.10□
32.11其他中医科□
50.内科专业□
50.01人员情况统计表其中卫生技术人员其他技术人员数行政后勤人员数职工总数数中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师西医医生中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂土人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂土西药人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员其中中西医结合医师其他技师其中营养师助产士其他技士其他卫技人员其他初级下牯其中其他中医一技之长人吊、中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员。
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