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文本内容:
3.理疗科及针灸室
3.1多种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤
3.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数
3.3高频治疗时，检查体表、体内有无异常金属
3.4针刺治疗时，检查针的数量和质量；取针时检查针数和有无断针
4.供应室
4.1准备器械包时，查对器械、物品名称、数量、质量、清洁度
4.2发器械包时，查对名称、消毒日期，包外化学指示卡达标状况
4.3收器械包时，查对包内器械、物品名称、数量、质量、清洁处理状况
八、院内会诊制度
1.凡遇疑难危重病例，应及时组织会诊
2.急诊会诊被邀请的人员，必须随请随到
3.科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与
4.科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单应邀医师一般要在24小时内前去会诊，书写会诊意见记录并签名如需专科会诊时轻症患者，可到专科诊查
5.院内大会诊由科主任提出，经医务管理部门同意，并确定会诊时间，告知有关人员参与一般由申请科室时科主任主持，医务管理部门应当派人参与
九、外请会诊制度
1.因患者病情需要或者患方规定等原因，需要邀请其他医疗机构的I医师会诊时，由科主任向患者阐明申请程序、会诊费用等状况，征得患者或其家眷承认，报医务管理部门和院长同意后实行
2.需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师日勺专业及技术职务规定，会诊原因、目的、目日勺、时间和费用等状况，并加盖医院公章
3.用或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续
4.会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊断技术规范、常规
5.会诊医师应当在病历中书写会诊意见记录并签名
6.会诊中波及时会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人
十、出诊制度
1.出诊是指因患者病情需要，医师到患者家里或有关场所对其疾病进行诊断的活动
2.医师出诊应征得院领导或院总值班同意，携带有关的诊断设备和药物，对患者进行现场诊治，遇有不能诊治或没有条件诊治的患者，应动员或协助其及时转诊
3.出诊医师应详细理解患者病情，给患者提供优质改I诊断服务，并做好有关登记和必要的I文书记录
4.可按有关规定收取合适的出诊费用，回院后交财务部门统一入帐
5.建立医师出诊工作档案，及时搜集整顿出诊资料，并作为出诊医师专业技术考核的重要指标
十一、转科、转院制度
1.患者转科须经转入科室会诊同意转科前，转出科室经治医师下达转科医嘱，书写好转科记录，告知住院处登记，按联络时时间转科转出科室需派医护人员护送患者到转入科室,向值班人员交代有关状况转入科室要在患者转入后24小时内完毕转入记录书写
2.对本院不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经院领导或院总值班同意，征得患方同意后转院治疗转院前应明确向患者本人及其家眷阐明转院理由、也许的后果、途中也许发生日勺意外等，并与上级医院获得联络危重患者转院时应当派医护人员护送
3.患者转院时，必须书写转院记录，交患者或其家眷携带转院记录内容包括一般状况（姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址、主诉、入院时间、转院所在的科室等）,入院时重要病史、重要的阳性体征、故意义的辅助检查成果、入院诊断、住院过程中的病情演变、治疗通过及目前患者状况，转院的原因及必要的阐明，患者或其家眷意见，最终诊断,主管医师签名，科主任签字
十二、病例讨论制度
1.疑难病例讨论
1.1凡遇疑难病例，由业务副院长或科主任或主任（副主任）医师主持讨论，有关人员参与
1.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案
2.术前病例讨论
2.1病情较重的一类手术、二类手术、经同意开展日勺二类以上手术必须进行术前讨论
2.2术前讨论应当在术前准备基本完毕时进行，由科主任或上级医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参与，必要时请医务管理部门人员参与
2.3对患者术前诊断及根据、手术指征、术前准备状况及耐受手术能力的I估计、手术详细环节、术中术后也许发生的I问题及其防止与对策等进行认真讨论，制定出详细欧I手术方案
2.4认真做好术前讨论记录，并有手术者签名
3.死亡比例讨论31凡死亡病例讨论，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论尸检病例，待尸检汇报成果出来后一周内进行讨论
3.1由科主任主持，医护人员和有关人员参与，必要时请医务管理部门人员参与
3.2讨论目的I是分析死亡原因，吸取诊断过程中的经验教训
3.3认真书写死亡病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参与人姓名、专业技术职务、讨论意见等由住院医师书写，主治医师、科主任应当审查、修改并签名
十三、值班、交接班制度
1.临床科室的值班与交接班
1.1临床护理单元，须设有值班医师
1.2值班医师应准时上班，班班交接，交接班时，应巡查每一位患者，危重患者状况，并做好床旁交接
1.3各科室医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班记录本
1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情即时变化的处理；对急诊入院患者要及时诊查、予以必要H勺医疗处置，并按照有关规定书写病历
1.5值班医师遇有疑难问题时，应及时请上级医师处理
1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得私自离开，护理人员呼唤时应立即前去查看如特殊状况需要离开时，必须向值班护士阐明去向，并保持通讯畅通
1.7每日晨会交班和早查房，前一日夜间值班医师必须按规定做好交班，将重点患者状况向上级医师汇报，同步向经治医师交待新入院患者、危重患者及有关临时医疗处置状况和尚待处理日勺工作等
2.检查、超声、医学影像等科室口勺值班与交接班应根据状况设有值班人员，并努力完毕在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接班记录、
十四、围手术期管理制度
（一）术前管理
1.凡需手术治疗的患者，各级医师应严格手术指征，及时完毕手术前的各项准备和必需的检查准备输血的患者必须检查血型及传染病筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）
2.手术前手术医师及麻醉医师必须亲自诊查患者，充足尊重患者的知情权何选择权，向患者及家眷或患者授权代理人履行告知义务，包括患者病情、手术风险、麻醉风险、也许发生的并发症及可采用的I措施、自费项目等进行充足、明确的术前告之，记录在手术同意书上,并有签字承认
3.手术必须获得患者日勺书面同意，应当由患者本人签订手术同意书患者不具有完全民事行为能力时，由其法定代理人或其近亲属签字，没有法定代理人或近亲属日勺，由其关系人签字为急救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的状况下，有医疗机构的负责人或者被授权的负责人签字同意后实行手术，同步报卫生主管部门立案，并在病历中做好详细记录
4.经治医师在患者手术前应对患者病情及其诊断过程进行认真总结，书写术前小结
5.严格执行术前病例讨论制度（见病例讨论制度）如有不利于手术的疾病，必须及时请有关科室会诊
6.手术时间安排提前告知手术室，检查术前护理工作贯彻状况及特殊器械准备状况所有医疗行为应在病历上有记录
（二）手术当日管理
1.医护人员在接患者入手术室时及手术开始前，要认真查对患者科别、姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等患者进行手术室前须摘除假牙，宝贵物品由家眷保管
2.参与手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定
3.手术过程中术者对患者负有完全责任助手须按照术者规定协助手术，手术中发现疑难问题要认真处理，必要时须请示上级医师，上级医师必须及时赶到现场指导
4.手术过程中麻醉医师一直监护患者，不得私自离开岗位5,手术中如需要更换术者、或需变更原定手术方案（如决定切除术前未计划切除的脏器等）、或需要使用宝贵耗材等状况时，要及时请示上级医师，必要时向医务管理部门或业务院长汇报，并须向患者法定代理人或关系人阐明状况，获得其同意并签字后方可实行
6.术中植入的材料、器材的条形码应粘贴在麻醉记录单H勺背面
7.术中切除的病理脏器或肿块，须向患者或家眷展示，并在病历中记录术中切取的病理标本及时按规定处理，在标本容器上注明科别、床号、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单，及时送检并有交接登记
8.凡参与手术时工作人员，耍认真执行各项医疗技术操作规范，注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情
9.手术记录由手术者书写，在术后24小时内完毕，详细记录手术一般状况、手术通过、术中发现及处理、术中出血量、病理标本的I采集与送检等状况，附有必要时图示阐明；特殊状况下由第一助手书写手术记录时，应有手术者签名术后初次病程记录应由手术者（或第一助手）负责在术后即时完毕，除记录手术H勺重点内容外，还应记录患者手术后病情观测、并发症防止、标本去向等内容
（三）术后管理
1.手术结束后，术者对患者术后需要特殊观测的项目及处置（多种引流管和填塞物的处理）等要有明确时书面交待（记入手术记录或病程记录）手术记录应在规定期限内精确、真实、全面地完毕
2.麻醉医师要对实行麻醉时所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉医师应严格根据全麻患者恢复标精确定患者去向（病房或监护室），并对重点患者实行术后24小时随访，且有记录患者送至病房（监护室）时，接送双方须有书面交接并签名
3.凡实行二类及二类以上手术或手术患者病情复杂时，手术者应在患者术后24小时内至少查看1次患者，且不得离开本乡镇术后3天之内，每天必须至少有一次查房记录
（四）围手术期医嘱管理手术前后医嘱必须由参与手术的医师下达，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物的使用按国家有关规定执行
十五、麻醉工作制度
1.担任麻醉的医师术前须访视患者，对患者全身状况进行麻醉前评估，确定方式，下达麻醉前医嘱；病情复杂特殊的I患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制定麻醉方案，对手术和麻醉中也许发生的困难和意外做出估计，在术前访视和讨论的基础上完毕麻醉前小结；认真检查麻醉所需要物品、器械、设备、药物等，确认其处在良好的备用状态
2.麻醉医师应按规范向患者及家眷进行充足的告知与阐明，签订麻醉知情同意书
3.麻醉医师按计划实行麻醉，严格执行技术操作规范和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位,术中亲密监测患者的生命体征和病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的状况，应及时请示上级医师，术中认真作好麻醉记录
4.术毕待患者基本复苏后，麻醉医师护送患者回病房，并向值班医师交待麻醉日勺通过及注意事项
5.术后应及时清理麻醉器械，及时补充麻醉药物
6.术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作对应处理
7.急诊手术前H勺准备时间较短，但也应尽量完善麻醉前H勺准备工作，麻醉术中、术后H勺管理同择期手术
8.有突发紧急事件的应急预案，随时参与急救呼吸、心跳忽然停止等急危重患者的复苏,并从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备
十六、重大医疗过错行为和医疗事故汇报制度
1.根据《医疗事故处理条例》，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医务管理部门应当按照卫生部《重大医疗过错行为和医疗事故汇报系统》日勺规定，建立对应汇报制度与运行机制
2.乡镇卫生院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测制度重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目日勺监测、汇报、登记、处理制度
3.可根据事件的状况采用书面、、网络等多种形式汇报
4.受理欧I领导或专业部门工作人员，在收到需要指示时请示汇报后，应在三日内做出明确的批复，紧急状况当即决定
5.任何人不得瞒报、漏报、谎报卫生行政部门应做好督查、督办，保证汇报程序畅通
6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定汇报的，视情节予以处理
十七、医疗技术管理制度
1.乡镇卫生院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是卫生行政部门核准日勺诊断科目内的成熟医疗技术，并且具有对应日勺专业技术人支持系统，能保证技术应用的安全、有效
2.乡镇卫生院不得开展未经卫生行政部门审定同意的J诊断科目；不得使用未经卫生行政部门同意或安全性和有效性未经临床证明的技术
3.开展新技术、新业务要与本院的I等级、功能任务、核准欧I诊断科目相适应，有相适应的I专业技术能力、设备与设施和保证患者安全的方案当技术力量、设备和设施发生变化，也许会影响到患者日勺安全和医疗质量时，应当中断此项技术，按规定进行评估后，符合规定时,方可重新开展
4.乡镇卫生院应成立由院领导、医务管理部门和有关专家构成的医院医疗技术管理组织,对拟开展日勺新技术进行必要性和可行性论证；对正在开展日勺新技术日勺安全、质量、疗效、费用等状况进行追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采用应对措施，以防止医疗技术风险或将其降到最低程度，同步建立新开展日勺医疗技术档案
5.临床开展新技术、新业务，乡镇卫生院应及时制定质量考核原则，并列入质量考核内容
十八、手术（有创操作）分级管理制度
1.乡镇卫生院必须按《湖南省各级综合医院手术分类及同意权限规范》的规定开展手术
2.乡镇卫生院开展超越《湖南省各级综合医院手术分类及同意权限规范》规定的手术项目，须经核发机构《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后方能开展任和院领导组织指挥急救凡波及法律、纠纷或“三无”患者（无姓名，无地址，无钱）,在积极救治的同步，应及时向有关部门汇报
9.急诊患者不受地区与医院等级的限制，对需要转院口勺急诊患者应及时转诊，不得随意截留患者贻误急救治疗时机
二、患者留观制度
1.不符合住院条件，但因病情需要尚须留院观测的I患者，可留院观测并贯彻首诊负责制度,留观时间不超过72小时2,门、急诊值班医师和护士要严密留观患者的病情变化凡收入观测室日勺患者，应当下达医嘱，按规定及时书写留观病历，随时记录病情及处理通过
3.门、急诊值班医师早晚各查房一次，重症患者随时查房；主治医师每日查房一次，及时修订诊断计划，指出重点工作
4.门、急诊值班护士，应随时自动巡视患者，准时进行针，诊断护理并及时记录、反应状况
5.门、急诊值班医护人员对留观患者H勺病情变化要及时处理，要准时详细认真地进行交接班工作，患者病情变化及处理等状况等，须有书面交接班记录
三、门诊工作制度.门诊工作应有一名副院长分管，详细负责门诊管理和协调工作
1.门诊医护人员应是具有一定临床经验日勺执业医师或执业助理医师、注册护士，医师兼管2门诊和病房的卫生院，必须统筹安排好人力.乡镇卫生院应成立由院领导、医务管理部门和专家构成的医院手术管理组织，按规定制定和定期更新3本机构的手术权限目录，负责各类各级医师H勺授权、定期技能评价及资格变更,审定新开展手术技术的I疗效、安全性等.各级医师的授权必须在遵照《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、4主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实行和承担的手术范围与类别.对外聘及脱离本专业临床1年以上的外科医师，应由医院手术管理组织对其技术能力和资质进行再评5价与再授权后，方可从事对应的临床诊断活动
十九、首诊负责制「患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师首诊医师及时对患者进行必要时检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历.诊断为非本科疾病的，应请其他科室会诊或及时转诊；若属危重急救患者，首诊医师必须及时急救患6者，同步向上级医师汇报杜绝科室间、医师间推诿患者.被邀会诊科室的医师须准时会诊，严格执行会诊制度会诊制度，认真书写会诊意见记录
7.首诊医师请其他科室会诊前，必须经本科上级医师诊查会诊并同意被邀请会诊科室须有二线医师以8上人员参与会诊.两个科室H勺医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任若双方仍不能抵达9一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务管理部门或院总值班协调处理，不得推诿复合伤或波及多科室日勺危重患者急救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负诊治外，所有10有关的科室须执行危重患者急救懂得，协同急救，不得推诿，不得私自离开各科室分别进行对应的处理并及时做好病历记录首诊医师对需要紧急急救日勺患者，须先急救，同步由患者赔同人员办理挂号和交费手续,不得因强11调挂号、交费等手续延误急救时机.首诊医师急救急、危、重症患者，在患者病情未稳定之前不得转院因卫生院病床、设备和技术条件12所限，须由二线医师亲自查看病情，决定与否可以转院对需要转院而病情容许转院日勺患者、可由主管医师或医务管理部门或院总值班先与接受医院联络，书写好转院记录，并对途中注意事项、护送等作好交代和妥善安排，必要时，由医护人员护送转院首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查
13.凡在接诊、诊治、急救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者的I，要追究首诊医师、当事人14和科室日勺责任
二十、急危重患者急救及汇报制度
1.凡疑难病例（手术）、新技术、特殊手术、急危重症（包括急诊急救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、多种原因引起的心脏骤停、昏迷）的I急救，各主管医师必须紧急处置，汇报科主任，并及时汇报医务管理部门或院总值班
2.上述急救活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务管理部门或院总值班，由医务管理部门或院总值班及时组织安排专家会诊处置
3.对于急救过程中需要进行人员或医疗资源调配时由科主任提出，上报医务管理部门或院总值班，医务管理部门或院总值班及时组织安排专人协调急救事宜
4.认真书写急救记录，实事求是向医务管理部门或院总值班等汇报急救状况
二十一、临床用血管理制度
1.有条件的I乡镇卫生院可设置储血点，储血点按有关规定进行管理
2.乡镇卫生院临床用血必须严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理措施》、《湖南省实行〈中华人民共和国献血法〉措施》及《临床输血技术规范》等法律法规日勺有关规定
3.乡镇卫生院口勺用血资格由县级卫生行政部门认定，储血点的储血资格由市州卫生行政部门认定，不具有资格的J不得储存和使用临床用血紧急状况下，不具有用血资格日勺乡镇卫生院日勺临床用血可按照《医疗机构临床用血管理措施》的有关规定执行县（市）级以上卫生行政部门负责对乡镇卫生院临床用血的监督管理，承担中心储血点职能的I县级医院负责其业务指导工作
4.乡镇卫生院的临床用血由市州中心血站（血液中心）或县中心储血点提供或调配
5.有储血资格口勺乡镇卫生院必须具有试验室交叉配血和血型鉴定的能力，并配置必要的主业技术人员储血设施应当符合国标，保证血液质量
6.乡镇卫生院应制定有关的工作制度、岗位职责及技术操作规程，并严格按章实行有关制度等至少应当包括储存和发放血液管理制度、输血不良反应处理及反馈制度、医疗废物管理制度、消毒工作制度、工作人员岗位职责以及储血冰箱等仪器设备的I监测记录、血液出库和入库登记、血液报废登记等多种登记表单
7.乡镇卫生院临床用血，应当按照有关规定对受血者进行输血前检测，严格把握输血适应症，遵照合理科学用血的原则，不得挥霍和滥用血液
8.凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验检查科要逐项查对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定性），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊急救患者紧急输血时除外），对的无误时进行交叉配血
9.两人值班时，交叉配血试验由两人互相查对；一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验成果
10.储血点要根据有关规定，认真做好血液入库、查对、贮存和发放工作，有关资料需保留23年
11.贮血冰箱内严禁寄存其他物品，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长活培养皿（90mm）细菌生长菌落V8CFU/10分钟或W200CFU/m2为合格
12.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血，患者及家眷等人员不得取血取血与发血区I双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验成果，以及保留血的I外观等，精确无误、双方共同签字后方可发出
13.血液发出后，受血者和供血者的血样保留于2-6（）C冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因血液发出后不得退回
14.发生输血反应时，按本《规范》第三章输血反应处理汇报制度进行处置
15.输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血汇报单）贴在病历中，血袋冷藏保留24小时
二十二、中医药工作制度
1.乡镇卫生院都要设置中医科，有条件的乡镇卫生院要开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设
2.中医医师根据患者病情签订诊断、病假、死亡等有关医疗证明书根据理、法、方、药的原则，按照《湖南省中医、中西医结合病历书写规范与管理规定》欧I规定，认真及时书写病历病历记载要完整、精确、整洁3,乡镇卫生院都要设置中药房，中药饮片不少于280种，并配有一定数量的中成药，以满足临床需要
4.对于经验丰富的中、老年中医，应配置综合素质好口勺青壮年中医或“西学中”医师作为助手，继承并整顿其临床与学术经验积极开展中医药科研工作
5.有条件日勺乡镇卫生院可承担中医和西医学习中医的教学，认真带好进修、实习人员，定期开展中医药学术交流活动
6.积极采用民间土、单、验方，并进行整顿、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用
7.乡镇卫生院应开展针灸、推拿、火罐、刮痣等诊断项目，有条件日勺要开展正骨等疗法
二十三、住院病历环节质量与时限基本规定根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本规定如下精确地填写首页各个项目，对个人信息要核算、不能空项
2.入院记录
2.1规定入院24小时内由经治医师完毕入院记录
2.2一般项目填写齐全
2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断
2.4现病史必须与主诉有关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊断过程；要重点突出、层次分明、概念明确、运用术语精确，有鉴别诊断有关资料
2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全
2.6体格检查项目齐全，规定全面、系统地进行记录
2.7有专科或重点检查，具有用于诊断、鉴别诊断日勺重点信息
3.病程记录
3.1初次病程记录应当在患者入院8小时内完毕内容包括病例特点、初步诊断、诊断根据及鉴别诊断、初始诊断计划
3.2平常病程记录对病危患者每天至少记录一次病程记录，病情变化时要随时记录对病重患者至少2大记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录
3.3病程记录内容要能反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观测
3.4要记录更改重要医嘱日勺原因
3.5要记录辅助检查成果异常的处理措施
3.6要记录诊治过程中需向患者和其家眷交待的病情及诊治状况以及他们H勺意愿
3.7要有出院前一天的病程记录，内容包括患者病情现实状况、与否抵达出院原则、上级医师与否同意出院等
3.8会诊及病例讨论的内容记录应在当日完毕
4.上级医师查房记录
4.1主治医师初次查房应当于患者入院48小时内完毕内容包括补充的I病史和体征、诊断及诊断根据、鉴别诊断的分析及诊断计划等
4.2上级医师平常查房记录病危患者每天、病重患者至少三天内、病情稳定者五天内必须有上级医师查房记录对诊断不清、治疗效果不明显口勺疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录
5.手术有关记录（含介入诊断）
5.1术前要有手术者、麻醉医师查看患者H勺记录
5.2术前一天有病程记录/术前小结
5.3部分一类和二类及以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完毕
5.4手术记录应当由手术者书写，于术后24小时内完毕特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名
5.5术后初次病程记录要即时完毕
5.6术后三天内每天应当书写病程记录，此三天内要有手术者或主治医师H勺查房记录
6.辅助检查
6.1住院48小时以上要有血、尿常规化验成果
6.2输血前规定查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HI Vo
6.3对辅助检查阳性与重要阴性成果，应在收到汇报后48小时内有分析记录
6.4对属于本院规定的检查“危急值”成果汇报，要及时分析并有记录
7.医嘱单的基本规定
7.1字迹清晰、无错别子自造字，不容许有任何涂改
7.2打印医嘱不能有反复拷贝，要符合有关规定
7.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能识别
7.4医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱只能包括一种内容，并注明下达时间，详细到分钟.
8.知情同意书
8.1手术同意书应在手术医嘱下达前完毕双方签订内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后也许出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等
8.2特殊检查、特殊治疗同意书应在该检或治疗医嘱下达前完毕双方签订内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、也许出现日勺并发症及风险、患者签名、医师签名等9,出院记录应当在患者出院后24小时内完毕内容包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱，康复指导、医师签名等10讨论记录.
10.1疑难病例讨论记录应在讨论当日完毕，内容包括讨论日期、主持人及参与人姓名、专业技术职务、讨论意见等
10.2死亡病例讨论记录凡死亡病例，应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论；尸检病例，待尸检成果汇报出来后一周内进行讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参与人姓名、专业技术职务、讨论意见等由住院医师书写，主治医师、科主任应当审查、修改并签名
11.住院病历的其他记录
11.1经治医师发生变更，应在交班前由交班医师完毕交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完毕
11.2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完毕
11.3急救记录应在急救结束后6小时内完毕
11.4患者入院局限性24小时出院日勺，应于患者出院后24小时内完毕入出院记录
11.5患者入院局限性24小时死亡日勺，应于患者死亡后24小时内完毕入院死亡记录.对不能确诊日勺患者，应及时请上级医师诊查或转诊科主任及业务骨干应定期到门诊坐诊
3.危重患者、60岁以上老人及来自远地日勺患者，应优先安排就诊
4.对门诊患者要进行认真检查，并按规范规定书写门诊病历；要根据门诊条件，规定门诊手术的范围
5.检查、放射科等要及时汇报多种检查成果
6.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，按规定设置传染病诊室和隔离室，做好多种疫情登记与汇报
7.门诊标识清晰规范，门诊工作人员应关怀体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心解答问题尽量简化手8续，有序安排患者就诊.门诊应常常保持清洁整洁，改善候诊环境，有饮水等便民设施加强健康知识宣传教育
9.门诊医师要做到合理检查、合理用药，尽量减轻患者的承担10
四、病历书写制度
1.医师应严格按照湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定》规定书写病历，力争客观、真买、精确、及时、完整
2.应用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，应文字工整，字迹清晰、表述精确、语句通顺、标点对日勺书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、剪贴等措施掩盖或清除本来日勺字迹；不得使用自创字
3.病历一律用中文书写，诊断、手术按照国际疾病分类ICDJ0规范书写
4.门诊病历书写日勺基本规定
4.1门诊病历封面原则上由患者或其陪伴人员填写，内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史等项目，其中年龄应写详细年龄，不能写“成二
4.2门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完毕如系初次就诊，应按初诊病历格式书写，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的I阴性体征及辅助检查成果、诊断及治疗意见和医师签名等如系某疾病再次就诊，则按复诊病历格式书写,内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查成果、诊断及治疗意见和医师签名等
4.3间隔时间过久或与前次不同样疾病的再次就诊患者，应按初诊病历格式书写
4.4急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟
4.5祈求他科会诊，应将祈求会诊目的及本科初步治疗意见书写清晰
4.6被邀请口勺会诊医师应在祈求会诊的病历上书写检查所见、诊断和处理意见并签名
4.7门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在门诊病历上写明住院的原因和初步诊断
4.8对需要转诊日勺患者，接诊医师应当书写转诊病历摘要
5.住院病历书写基本规定
5.1病历由经治医师书写由实习医生或试用期医师书写的病历，须经经治医师审查签名,做必要日勺补充修改，并另写住院记录（初次病程记录）经治医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名
5.2入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录新入院患者均须书写入院记录，内容包括一般状况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、生育史、体格检查史、专科状况、辅助检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签名入院记录规定于患者入院后24小时内完毕
5.3再次或多次入院患者书写再次或多次入院记录规定及内容基本同入院记录，其特点有主诉是记录患者本次入院的重要症状（或体征）及持续时间；现病史规定首先对本次住院前历次有关住院诊断通过进行小结，然后，再书写本次入院的现病史
5.4病程记录是指患者入院后，对其病情和诊断过程所进行的持续性记录，分初次病程记录和平常病程记录初次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完毕，内容包括病例特点、初步诊断、诊断根据及鉴别诊断、病例分型及诊断计划等平常病程记录由住院、进修、实习医师或值班医师书写，上级医师及时检查修改并签名对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录1次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录
5.5科内或全院性会议及疑难病例日勺讨论，应做详细记录请他科医师会诊时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊意见记录
5.6对于手术患者，要按照有关规定及所开展的工作，认真书写术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后初次病程记录等
5.7在诊断过程中，凡患者日勺经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师应当分别对患者病情及诊断状况进行简要总结，即分别书写交班记录和接班记录交班记录应当在交班前完毕，接班记录应当与接班后24小时内完毕患者住院时间较长，由经治医师对其病情及诊断状况进行阶段小结
5.8凡决定转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细日勺转科或转院记录，主治、医师审查签字转院记录最终有科主任审核签字
5.9多种检查汇报单应按次序粘贴，多种病情简介单或诊断证明书应附于病历中
5.10出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡后24小时内完毕出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等，由经治医师书写，主治医师审查签名死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊断通过（重点记录病情演变、急救通过）、死亡原因、死亡诊断等；记录死亡时间应详细到分钟由经治医师书写，主治医师审查签名
5.11所有死亡病例，均应在患者死亡1周内进行死亡病例讨论，并详细做好死亡病例讨论记录内容包括参与人员姓名、职称、主持人（应由乡镇卫生院业务负责人或科主任主持）、病历汇报人、病历摘要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人日勺总结意见（包括最终诊断、死亡原因和经验教训）、记录者签名死亡病例讨论记录由住院医师书写、主治医师、科主任应审查、修改并签名
6.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容
五、查房制度
1.不具有三级医师负责条件的乡镇卫生院，实行二级医师负责制；已具有三级医师负责制条件的乡镇卫生院，必须实行三级医师负责制
2.实行二级医师负责制日勺乡镇卫生院，一级医师为具有执业医师或执业助理医师资格日勺经治医师，二级医师为主治医师、副主任医师、主任医师或卫生院业务骨干
3.一级医师对住院患者每天至少查房三次，二级医师对疑难危重患者每天至少查房一次
4.对较危重患者，一级医师应随时观测其病情变化并及时处理，必要时可随时请二级医师诊查患者
5.二级医师查房前，一级医师要做好准备工作，如病历一光片，各项检查汇报及所需的检查器材等查房时要自上而下逐层严格规定，认真负责一级医师简要汇报病历、提出目前需要处理的问题等；二级医师根据状况做必要的检查和病情分析，并做出有关指导
6.查房内容与规定
6.1一级医师查房，规定先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，再巡视一般患者；检查化验汇报单，分析检查成果，提出深入检查或治疗意见；理解患者病情变化，下达必要的I临时的临时医嘱及次晨特殊检查医嘱；积极征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见
6.2二级医师查房，要重点查疑难病例；审查新入院、重危患者日勺诊断、治疗计划；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断护理的意见；进行必要的教学工作等
6.3二级医师查房，规定对所管患者进行系统诊查，尤其要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论听取医师和护士日勺反应，倾听患者的I陈说，检查病历并纠正其中错误日勺记录，理解患者病情变化并征求对饮食、生活日勺意见，检查医嘱执行状况及治疗效果，决定患者出、转院等
7.院级领导和有关人员，应有计划有目日勺地定期参与各临床科室查房，检查各方面存在日勺问题，及时研究处理，做好查房及改善反馈记录
六、医嘱制度
1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院经注册H勺执业医师、执业助理医师与注册护士，其他人员不得下达与执行医嘱
2.医嘱一般在上午上班后二小时内下达，规定层次分明，内容清晰，合理精确，不得涂改如须更改或取消时，应用红笔标注“取消”字样并签名临时医嘱应向护士交代清晰，医嘱要准时执行下达、执行和取消医嘱必须签名并注明时间
3.医师下达医嘱后，要复查一遍护士对医嘱有疑问时，必须核算后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长汇报一般状况下，医师不得下达口头医嘱，因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师核算后执行，急救结束后，医师要及时据实补记医嘱每项医嘱只能包括一种内容严禁不查看患者就下达医嘱
4.手术后及分娩后要停止术前和产前医嘱，重开术后和产后医嘱
5.未经医师下达医嘱，护士一般不得给患者采用治疗措施但在紧急状况下为急救垂危患者日勺生命，护士应当先行实行必要的紧急救护（如上氧、建立静脉通道、徒手心肺复苏等），做好记录，并及时向经治医师汇报
七、科室查对制度
1.临床科室医嘱查对、服药注射输液查对、手术患者查对、输血查对同第三章护理查对制度
2.医技科室
2.1检查科采集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、检查目的搜集标本时，查对科别、病房、床号、姓名、性别、联号、标本数量和质量检查时，查对试剂、项目，化验单与标本与否相符，以及标本质量检查后，查对目的、成果发汇报时，查对科别、病房、床号、姓名、性别
2.2放射科检查时，查对科别、病房、床号、姓名、年龄、片号、部位、目日勺放射治疗时，查对科别、病房、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量使用造影剂时，查对科别、病房、床号、姓名、药名、剂量及过敏试验成果，尤其要核算患者与否对造影剂过敏发汇报时，查对科别、病房、床号、姓名
2.3功能科（心电图、脑电图、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别，检查目日勺诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查成果发汇报时，查对科别、病房、床号、姓名。
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