医院内部感染控制机制

医院感染管理关键制度医院感染管理组织建设及责任制度医院感染培训制度重点部门和重点部位医院感染防止与控制管理医院感染病例监测、汇报与控制制度医院感染爆发及医院感染突发事件日勺监测、上报和控制制度抗菌药物临床应用管理制度环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改善制度消毒隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度手卫生管理制度无菌技术操作规范医疗废物管理制度医务人员职业卫生防护制度医院感染质量控制与考核制度多重耐药菌医院感染防止与控制制度拭消毒，必要时紫外线消毒;医护办公用品（、电脑等设施每周使用75%酒精擦拭消毒）、家俱等应使用250/ml含氯消毒剂消毒擦拭，一床一巾消毒次序先清洁区，后污染区我科目前可采用的隔离措施接触隔离，如若需空气、飞沫隔离，及时予院感科沟通，尽量转入感染科病房消毒剂、消毒器械管理制度

1.科室消毒剂，应定点、归类寄存，并注明启动日期、失效日期和有效期等

2.使用时应精确掌握消毒剂和消毒器械的使用范围、措施、注意事项多重耐药菌医院感染防止与控制措施由科医院感染管理小组负责病区内的多重耐药菌感染患者隔离措施的I贯彻状况，做到对时隔离、限制出入、标识清晰、重视防护、清洁消毒、处置废物等环节

1.在接到微生物室汇报时多重耐药菌病例后，应及时在“临床科室耐药菌病例登记本上记录

2.加强医务人员手卫生严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后,必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒

3.在原则防止的基础上，严格实行隔离措施，防止多重耐药菌传播尽量选择单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安顿在同一房间隔离房间和病人病历应当有隔离标识（蓝色），在患者的I医嘱中也注明接触隔离，提高医务人员的警惕性

4.与患者直接接触的有关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒

5.加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊断环境的清洁、消毒工作

6.严格执行无菌技术操作和原则操作规程，防止污染，有效防止多重耐药菌感染医务人员对多重耐药菌感染或定植患者实行诊断护理操作应安排在最终进行

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实贯彻抗菌药物的分级管理，严格执行术期抗菌药物防止性使用的有关规定，防止因抗菌药物使用不妥导致细菌耐药时发生

8.患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染状况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离

9.每日要对多重耐药菌患者进行交班，并在科室交班汇报本上体现

10.转科的多重耐药菌患者，科室间要做好交接工作一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.科室院感管理小组对全科一次性使用医疗用品进行监督管理；

2.科室所用一次性使用医疗用品必须统一从本院物资中心领取，任何人不得自行购入;

3.领取的一次性使用医疗用品，要注意物品的生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等

4.所有领取的一次性使用医疗用品徐登记帐册，记录领取物品名称、数量、灭菌日期、失效期等

5.领取的一次性使用医疗用品定点存（阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220cm,距墙壁25cm）；

6.使用前应检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，严禁使用包装破损、失效、霉变的产品

7.在使用时若发生热原反应、感染等异常状况时，须留取样本，详细记录，汇报科室院感管理小组

8.使用过程中发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用并汇报科室院感管理小组、医院感染管理科，协助医院感染管理科留取样本送检并及时汇报药物监督管理部门，不得自行处理

9.一次性使用医疗用品使用后，须按照医疗废物处理制度进行分类、处理，严禁反复使用或流入院外手卫生管理制度

1.手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称;

2.科室配有洗手与卫生手消毒设施设有流动水，非手触式水龙头以及干手纸巾，并应一人一用，防止二次污染，所有病房、病历车、治疗车等配置有速干手消毒剂;

3.遵照洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指；

4.我科医护人员在下列状况时应先洗手，再进行卫生手消毒a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后

5.科室所有医护人员严禁佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖

6.医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少1分钟；

7.介入手术手消毒应遵照的原则a先洗手，后消毒b不同样患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒8,定期对医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染爆发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行对应致病性微生物的监测

9.手消毒效果应抵达对应规定卫生手消毒，监测的细菌菌落数应W10cfu/cm2外科手消毒，监测的细菌菌落数应W5cfu/cm2无菌技术操作规范

1.环境要清洁进行无菌技术操作前半小时，须停止打扫地面等工作，防止不必要的人群流动，减少人员走动，治疗室每日用紫外线照射消毒一次

2.工作人员进行无菌操作时.衣帽穿戴要整洁，帽子要把所有头发遮盖，口罩须遮住口鼻

3.物品管理无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须寄存于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内

4.无菌物品必须寄存于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，有效期一周为宜，并按日期先后次序排放，以便取用

5.无菌包在未被污染的状况下，可保留7-14天，过期应重新灭菌，无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理

6.取无菌物操作者身距无菌区20cm,取无菌物品时须用无菌持物钳（镶），不可触及无物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内疑有污染，不得使用未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区

7.进行无菌操时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌

8.一物一人一套无菌物品，只能供一种病员使用，以免发生交叉感染医疗废物管理制度

1.本科主任、护士长为科室医疗废物管理负责人，切实履行医院废物管理职责

2.医疗废物的搜集，医疗废物与生活物应分开放置，生活废物桶套黑色袋，保洁人员搜集生活垃圾，医疗废物另专人搜集

3.本科根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《废物专用包装物、容器的原则和警示标识的规定》的包装物或容器内，并在容器外贴医疗废物标识

4.对我科盛装医疗废物包装物或容器应进行检查，保证无破损、渗漏和其他缺陷

5.盛装的医疗废物抵达包装物或容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口严密

6.包装物或容器的外表被感染性医疗废物时，应当对被污染处进行消毒处理或者增长一层包装

7.本科室的多种不同样医疗废物严禁混合搜集

8.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药物及其有关的废物应提交药剂科，并做好记录

9.对含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应汇报医院感染管理委员会交专门机构处置

10.使用后的血袋应送至输血科回收，同步科室与输血科做好记录

11.对医疗废物进行出科登记，登记内容包括医疗废物种类，重量或数量、交接时间

12.医疗废物处置专职人员进行医疗废物搜集时，科室当班人员应详细填写医疗废物标签,双签名，交医疗废物专职人员粘帖与医疗废物袋封口处

13.严禁医务人员转让、买卖医疗废物

14.如发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应按《医院医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案》之规定处理

15.本科所有医护员工徐严格遵守和执行国家各项规章和条例，贯彻医院、科室的有关规定，出现差错和事故时，负责人承担对应的责任医务人员职业暴露防护制度职业防护原则

1.基本防护防护对象本科所有医护人员（包括实习医生、护土，进修轮转医师、护工等）着装规定工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋

2.加强防护防护对象:进行体液或可疑污染物操作的医务人员，接触多重耐药菌感染患者的医护人员着装规定在基本防护的基础上，可按危险程度加用防护用品，如隔离衣、外科口罩、鞋套、手套等

3、严密防护防护对象进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作的医护人员防护规定在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器基本防止控制措施

1.医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常见防护技术，减少职业危害

2.遵照原则防止的原则，在接触病源物质时，应当采用如下防护措施

（1）在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒

（2）有也许发生血液、体液喷溅时，应戴防护面/口罩，穿隔离衣等

（3）进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要保证充足时光线，注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤

（4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体液的诊断和护理操作时须戴双层手套

3.在原则防止的基础上，根据疾病的重要传播途径，采用对应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离

4.严格执行手卫生规范

5.对拟行心血管介入患者，手术前及输血前患者必须严格进行免疫系列检查，对对于HIV等传染病抗体阳性的患者，应做好防护工作，同步有关人员要保护患者隐私发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理

1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜

2.如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；严禁进行伤口的局部挤压

3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者

0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗洁净

4.发生艾滋病病毒的职业暴露后，及时想院感科和医务科汇报，以对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，确定与否防止性用药，或制定详细的I防止性用药方案

5、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理

四、汇报、体验和随访

1.职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快汇报科室院感管理负责人（科主任或护士长）；

2.职业暴露当事人填写《医院职业暴露事件登记表》，由科室院感管理负责人签字后送交医院感染管理科

3.根据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和血源性疾病职业暴露防护处置流程（见附件）,医务处对发生职业暴露的当事人立即进行职业暴露评估并确定体检项目和有关治疗，体验科协助实行体检，防止保健科负责对发生职业暴露后的防止用药物和高效价乙肝免疫球蛋白的药物保障及随访心血管内科介入诊断放射安全防护制度

1、放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好X线辐射防护工作

2、放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊断工作中应当遵守医疗照射合法化和放射防护最优化的原则科室定期组织对放射科诊断场所、设备和人员进行放射防护检查

3、放射诊断工作人员必须按规定具有对应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的重要构造和安全性能，保证设备安全，防止意外放射事件的发生

4、放射科各X线检查室、控制室的辐射防护必须抵达国家规定；放射科诊断场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊断场所必须配置工作人员和受检者防护用品

5、在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设置通告牌对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明与否怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽量采用心血管内科医院感染组织建设及责任制

一、心内科医院感染管理小组组长副组长监控医生监控护士

二、科室医院感染管理小组职责

1.监督检查本科室院感管理的各项工作，减少本科室院感发病率;

2.督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按规定登记及汇报;

3.发生流行、爆发病例时，立即按规定向医院感染管理科汇报

4.督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验

5.监督检查本科室抗菌药物使用状况

6.组织和参与医院感染的培训

7.监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度

三、科室院感管理监控员职责

1.在医务处和医院感染管理科的指导下，做好本科院感的监控工作，积极向院感科，护理部提出有关消毒灭菌、控制院内感染的合理化提议；

2.负责对本科医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的教育工作；

3.督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的高电压、低电流和小光圈

6、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入检查室；确实因病情需要，必须陪伴检查者，应予以必要的防护用品，陪伴人员应尽量远离X线球管

7、技术人员要严格执行多种放射设备操作规程，保证影像质量，减少废片，防止反复照射有条件的单位尽量采用数字化X线检查，减少辐射

8、放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案

9.放射工作人员按国家规定实行轮休，疗养等医院感染质量控制与考核制度

1.科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及监控医师、护士构成，科主任作为科室医院感染管理第一负责人，要切实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的关键内容，常抓不懈

2.科室感染管理小组按照质量原则对本科院感质量实行全面控制，及时发现工作中存在的I问题与局限性，对出现的质量缺陷进行分析，制定改善措施，并做好记录，及时反馈

3.医院感染质量检查考核成果作为科室深入质量改善的参照重要条件，同步也将作为科室人员考核的重要条件贯彻；

4.及时发现患者中发生欧I医院感染，积极协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%,减少迟报，杜绝漏报；

5.协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养；

6.定期协助院感科人员对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的I监测；定期对工作人员的手（按总人数不少于50%）采样检查一次

7.定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用状况进行检查；心血管内科医院感染知识培训制度

1.积极参与医院感染管理科组织的多种院感染知识和制度的培训；

2.参与医院感染管理科组织的院感有关知识考试，考试成绩与科室年度考核挂钩；

3.组织科内有关手卫生、无菌技术操作规范、医院感染制度、抗菌药物应用及管理制度等知识的培训；

4.对新上岗人员及轮转进修实习人员进行医院感染知识培训

5.根据有关规定，科室工作人员每年接受培训不少于6课时重点部门和重点部位医院感染防止与控制管理制度

1.监测重点环节、重点人群与高危原因是规避医院感染爆发风险区I重要内容;

2.本科室重点环节感染源多重耐药患者，反复呼吸道、消化道、泌尿道感染的患者,感染途径接触，空气、飞沫等易感人群高龄患者（年龄不不大于75岁），昏迷患者，长期卧床患者，多器官衰竭、免疫力低下患者，中重度心衰患者，急性心肌梗死患者，糖尿病患者，营养不良患者，大量应用抗生素患者以及永久/临时起搏器植入患者，冠脉介入手术患者，体内/静脉置管（如导尿管等）患者等

3.本科室重点人群同易感人群

4.本科室高危原因、高危原因控制要点（重点环节）术前室内严格消毒；术中严格无菌技术操作；术后保持切口干燥，换永久/临时起搏器植药执行无菌原则，必要时防止使用抗生素（使用时间不不不大于3-5入天）冠脉介入手术术前室内严格消毒；术中严格无菌技术操作；术后保持穿刺点干燥手卫生手卫生依从性；手卫生措施；手卫生设施；干手设施医务人员防护着装符合规定；严格执行原则防止隔离病房（病区）；环境严格消毒，清洁用品消毒处理；耐药菌患多重耐药菌患者者床单元处置留置尿管尿液引流系统完整；尿袋位置合适；会阴部清洁护理中心静脉导管操作者术前、术中无菌操作；术后导管护理心血管内科医院感染病例监测、汇报及控制制度

1.本科医院感染病例实行监测、登记、汇报等有关制度，并建立有关档案、记录和登记本;

2.对所有住院病人进行医院感染监测，为医院感染控制工作提供科学根据；

3.医院感染病例由经治医师进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测，检测率2100%；

4.医院感染病例明确诊断后，经治医师应及时向本科医院感染管理小组汇报，并于填写“医院感染病例汇报卡”（24小时内），汇报医院感染管理科，及时书写病程记录和填写登记本，同步在病历感染调查表对应位置填写医院感染疾病名称;

5.对疑似医院感染的病例，应经治疗小组作深入的讨论、分析及检查，并作好讨论记录,讨论后能确定诊断时按本制度第4条的规定进行汇报讨论尚不能确定的，经本科医院感染管理小组上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定；

6.科室医院感染管理小组在医院感染管理科的指导下，定期对医院感染发生状况进行调查、记录，分析，并针对导致医院感染的危险原因，实行防止与控制措施；

7.发现如下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门汇报，并同步向所在地疾病防止控制机构汇报

①5例以上疑似医院感染爆发；

②3例以上医院感染爆发

8.发生如下情形时，应当按照规定，在2小时内向所在地县级卫生行政部门汇报，并同步向所在地疾病防止控制机构汇报

①10例以上的医院感染爆发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染医院感染突发爆发及医院感染突发事件监测、上报和控制制度

1.积极配合医院感染突发事件处理领导小组、医院感染管理科布置的各项工作;

2.科室一旦出现医院感染流行或爆发趋势或污染源泄露等紧急状况时，应立即汇报医院感染管理科;

3.配合医院感染管理科进行感染原因，对感染病人及周围人群进行流行病学调查;

4.配合感染科查找感染源，对感染病人、感染环境及物品、亲密接触者、可疑传染源、医务人员及陪护人员等进行病原学检查

5.配合感染科制定和组织贯彻有关改I控制措施包括对病人的积极治疗，进行对时的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受病人;

4.护理组负责组织感染源於I隔离与污染物等用品的消毒处理工作，并配合医院对医疗废物时消毒与处理等工作；

6.经调查医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行汇报和处理

7.发现如下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门汇报，并同步向所在地疾病防止控制机构汇报

①5例以上疑似医院感染爆发；

②3例以上医院感染爆发

8.发生如下情形时，应当按照规定，在2小时内向所在地县级卫生行政部门汇报，并同步向所在地疾病防止控制机构汇报

①10例以上的医院感染爆发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③也许导致重大公共影响或者严重后果的I医院感染抗菌药物合理使用管理制度L认真贯彻贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》，严格遵守抗菌药物使用分级管理制度;

2.抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物;

3.严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和用药剂量，制定个体化方案，做好肝、肾功能等监测;

4.力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏试验，指导用药;

5.抗菌药物的更换一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查成果，决定与否更换所用抗菌药物;

6.抗菌药物的疗程:般感染待症状、体征及试验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行;

7.防止皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生;

8.本科防止用药合用于起搏器植入患者，在麻醉开始时30分钟内使用，疗程3-5天;

9.严格掌握联合用药的原则和指征;

10.加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改善制度重要工作是配合院感管理科对环境卫生学以及消毒、灭菌效果的检测工作消毒隔离制度我科病房，CCU应保持每日上下午通风1-2次，每次20-30分钟，不易开窗通风时应使用空气消毒剂（我科暂无）；病房门窗保持无尘、清洁，任何区域出现血液或体液污染时，即刻使用消毒液擦拭;不同样区域、病室抹布应分开使用，分类放置，病区地面，房间每天均需清洁；怀疑有医院感染爆发或耐药菌流行时，应使用500/ml含氯消毒剂消毒擦拭，每日2次;医疗器械每天擦拭，仪器（如除颤仪）按钮、操作面板每天应用75%酒精擦拭一次;患者出院、转科、转院、死亡离开后，对所使用过的I床单元应用250/ml氯消毒剂消毒擦。