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医院质量与安全控制指标体系为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审原则中评价指标和监测指标勺掌握和达标，H质控办将各章节质量与安全管理有关指标进行了搜集、整顿和汇总，设置我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改善参照之用将指标分为如下九类:年除云行评价指标左虺庆在茸木|氏、涮士且在住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、周与月・21指住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期・标分P的后壬山（法矶\后曷^始小于类内再住院例数、平均住院日、平均住院费用M番拄出券丽兽加仔旦琮心工田估田舟曲苏枷店兽体、涮坦底il区年咸彼培生而身收涮士旦琮平均住院平均住院总例数死亡例数2周内再1月内再日费用住院例数住院例数急性心肌梗死
1.充血性心力衰竭
2.脑出血和脑梗死
3.创伤性颅脑损伤
4.消化道出血（无并发症）
5.累及身体多种部位的损
6.伤细菌性肺炎（成人、无并发
7.症）慢性阻塞性肺疾病
8.糖尿病伴短期与长期并发症
9.结节性甲状腺肿
10.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎
11.及脓肿前列腺增生
12.肾衰竭
13.败血症（成人）
14.高血压病（成人）
15.急性胰腺炎
16.恶性肿瘤术后化疗
17.恶性肿瘤维持性化学治疗
18.*这18种重点疾病的详细ICD-10编码请参照下发时评审原则中有关章节*2周与1月内再住院例数指那些出院后2周与1月内以相似诊断再次住院的患者
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用表2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用死亡例术后非预期再总例数平均住院日平均住院费用数手术例数酸、膝关节置换术
1.椎板切除术或脊柱融
2.合有关手术胰腺切除手术
3.食管切除手术
4.腹腔镜下胆囊切除术
5.冠状动脉旁路移植术
6.经皮冠状动脉介入治疗
7.颅、脑手术
8.子宫切除术
9.剖宫产
10.阴道分娩
11.乳腺手术
12.肺切除术
13.胃切除术
14.直肠切除术
15.肾与前列腺有关手术
16.血管内修补术
17.恶性肿瘤手术
18.
（三）麻醉质量监测指标表3麻醉质量监测指标识录表监测指标例数/季/年全身麻醉
1.1脊髓麻醉
1.2其他类麻醉
1.3门诊患者实行镇痛治疗
2.1住院患者实行镇痛治疗
2.2手术后镇痛治疗
2.3实行心肺复苏治疗
3.1复苏成功
3.2进入麻醉复苏室
4.1离室时分
4.2Steward^4麻醉中发生未预期的意识障碍
5.1麻醉中出现氧饱和度重度减少
5.2全身麻醉结束时使用催醒药物
5.3麻醉中误咽误吸引起呼吸道阻塞
5.4麻醉意外死亡
5.5其他非预期欧（有关事件
5.
66.1麻醉分级（ASA—I级）
6.2麻醉分级（ASA—II级）
6.3麻醉分级（ASA—HI级）
6.4麻醉分级（ASA—IV级）
6.5麻醉分级（ASA—V级）
（四）手术后并发症与患者安全指标表3手术后并发症与患者安全监测指标并发症与安全事件例数发生率（%）压疮
1.医院内跌倒/坠床
2.
3.手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡手术后伤口裂开
4.手术后肺栓塞或深静脉血栓
5.手术后出血或血肿
6.手术后髓关节骨折
7.手术后生理与代谢紊乱
8.手术后呼吸衰竭
9.手术后败血症
10.产伤新生儿
11.产伤一一器械辅助阴道分娩
12.产伤一一非器械辅助阴道分娩
13.因用药错误导致患者死亡
14.输血/输液反应
15.手术/操作过程中异物遗留
16.医源性气胸
17.医源性意外穿刺伤或扯破伤
18.
四、单病种特定病种质量指标表4单病种特定病种质量指标识录表各环节指标—期内总例平均均次住院费单病种名称各环节内容符合例不符合例数住院天数用数数急性心肌梗死AMI ICD-
10121.0-
121.3,
121.4,
121.9急性心力衰竭ICDT0150-109,111-113,120-125,伴150小区获得性肺炎CAP一住院、成人ICD-10J13-J15,J
18.1脑梗死STK ICD-10163酸关节置换术ICD9-CM-
381.51-
52、膝关节置换术ICD9-CM-
381.54冠状动脉旁路移植术ICD9-CM-
336.1围手术期防止感染PIP小区获得性肺炎一住院、小朋友ICD10J13-J15,J18
五、重症医学质量监测指标ICU表5ICU监测指标识录表单位时间内重返重症医学单位时间内重症医学科转监测指标科的例数出患者的总数非预期的小时重返
1.124重症医学科非预期的小时重
1.2148返重症医学科表5ICU监测指标识录表患者在使用呼吸机下ICU所有患者使用呼吸机的ICU监测指标抬高床头部，度时日数30总日数每天次
2.使用呼吸机患者时2VAP防止表5ICU监测指标识录表监测指标单位时间内所有发生单位时间内所有患者使ICU ICU呼吸机有关肺炎的例数用呼吸机的总日数.使用呼吸机患者的3VAP发生率表5ICU监测指标识录表单位时间内中心静脉单位时间内中所有患ICU ICU监测指标置管有关血流感染发生的者使用中心静脉置管的总例数日数中心静脉置管有关血流
4.感染表5ICU监测指标识录表单位时间一定范围内使用监测指标导尿管患者中的泌尿系感单位时间一定范围内患者染例数使用导尿管的总日数留置导尿管有关泌尿系
5.感染表5ICU监测指标识录表监测指标危重程度单位时间内收治时同•危重单位时间内收治的同一危程度患者的死亡人数重程度患者的总人数重症患者危重
6.死亡极危重表5ICU监测指标识录表单位时间内收治的同一危单位时间内收的同一危1监测指标危重程度重程度患者时发生压疮患重程度患者日勺总数者数量
7.重症患危重者压疮极危重*危重程度按照中国医院协会记录口径，经征询上海市ICU质控中心，采用APACHEH评分系统进行划分，15—25分为危重，25分以上为极危重表5ICU监测指标识录表单位时间内发生时人ICU监测指标工气道脱出总例数人工气道脱出例数
8.
六、急诊质量监测指标表6急诊质量管理指标识录表监测指标急诊高危病人人数平均停留时间（小时）急诊高危患者在“绿色
1.通道”停留时间表6急诊质量管理指标识录表监测指标急诊高危病人人数收入住院比例急诊高危患者收住院
2.比例（%）表6急诊质量管理指标识录表监测指标急诊留观病人总数平均留住时间（小时）急诊留观病人平均留住
3.时间表6急诊质量管理指标识录表监测指标急诊诊断总例数死亡於例数
14.急诊诊断总例数与死亡的例数表6急诊质量管理指标识录表监测指标急诊急救室总人数死亡例数急诊急救室总人数与死
5.亡例数表6急诊质量管理指标识录表与急诊就诊监测指标急诊分诊人数患者例数之比急诊分诊与急诊就诊患
6.者例数之比表6急诊质量管理指标识录表患者实行监测指标“严重程度评估”例数与急诊创伤患者例数之比急诊创伤患者实行“严
7.重程度评估”注分子、分母和除外病例日勺详细定义请参见原则
七、合理使用抗菌药物质量监测指标表7合理使用抗菌药物质量管理指标识录表监测指标监测值抗菌药物处方数/每百张门诊处方（％）
1..注射剂处方数/每百张门诊处方（％）
2.药费收入占医疗总收入比重（%）
3.抗菌药物占西药出库总金额比重霰）4常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
5.
八、医院感染控制质量监测指标表8医院感染监控指标识录表单位时间一定范围内呼吸机有关肺单位时间一定范围内所有患者使用监测指标炎的例数呼吸机的总日数呼吸机有关肺炎发病率（%）表8医院感染监控指标识录表单位时间一定范围内患者使用单位时间一定范围内使用导尿管患监测指标导尿管的总日数者中的泌尿系感染人数留置导尿管所致泌尿系感染发病率（％0）*全院使用导尿管总人数表8医院感染监控指标识录表单位时间一定范围内患者使用单位时间—定范围内使用中心静脉监测指标导管的总日数置管患者中血流感染例数血管导管导致血行感染（%）*全院使用中心静脉导管总人数表8医院感染指标识录表感染风险指数手术部位感染风险指数手术总例感染发病率例数数（）级手术部位感染发病率10浅层组织手术1深部组织手术2器官手术3腔隙内手术4级手术部位感染发病I2率浅层组织手术1深部组织手术2器官手术3腔隙内手术43级手术部位感染发病II率浅层组织手术1深部组织手术2器官手术3腔隙内手术44级手术部位感染发病III率浅层组织手术1深部组织手术2器官手术3腔隙内手术4
九、血液透析室质量监测指标表9血液透析室质量监测指标识录表监测指标监测值序号血液透析机台数1专职医师数2专职护理人员3年度“血透”总例数4年度血透治疗总例次5年度维持血透患者透析年内死亡率61年度血透中严重（也许严重危及患者生命）并发症发生例次7年度可复用透析器复用率、平均复用次数8年度乙肝病毒表面抗原或抗原转阳血透患者例数9E年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数10年度维持性血透患者死亡例数11年度维持性血透患者血透转腹透例数12年度维持性血透患者血透转肾移植例数13年度溶质清除（尿素下降率）例数14URR65%年度肾性贫血的纠正例数15年度钙磷代谢例数16年度继发性甲旁亢例数17年度动静脉内疹、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管18通路例次年度血压控制例数19年度平均每名患者透析时间例数20年度患者主观舒适度评价21年度腹膜透析例次22rfn；ife;而忝十二直击兽K、耐粽
一、医院运行评价指标序评价指标标准号平均住院日天*1W12病床使用率*2W93%药物收入占医疗总收入比例*345%择期手术患者术前平均住院日天*4W3病床周转次数次/年*5219重大医疗过错行为和医疗事故汇报率*6100%法定传染病汇报率*7100%急危重急救成功率*8285%入出院诊断符合率*9295%手术前后诊断符合率*10295%临床重要诊断与病理诊断符合率*11^60%检查阳性率三*12CT60%检查阳性率*13MRI260%大型光机检查阳性率*14X250%清洁手术切口甲级愈合率*15N97%清洁手术切口感染率*16WL5%麻醉死亡率*17W
0.02%药物和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行*18100%患者告知率甲级病历合格率三*1990%基础护理合格率*2090%危重患者护理合格率*21^90%术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率*22100%输血适应症合格率100%*23成分输血比例N85%医院感染现患率*24W10%医院感染现患者调查实查率三*2596%院内急会诊到位时间分钟*26W10手术安全核查率*27100%医嘱、处方合格率*28295%医疗器械消毒灭菌合格率*29100%急诊留观时间小时*3072急救物品完好率*31100%临床化学室质评整年平均及格*32VISW120血液学室间质评整年平均及格*33DI^2%全国平均水平免疫室间质评整年平均成绩*34以上细菌室间质评整年鉴定对欧率*351280%全院开放病房床位与病房护士比例*361:
0.4一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师*37260%比例三级乙等26%,手术类别四类（含）以上手术比例，高级职称医师高级职称医师*38N10%大型设备检查项目自开具汇报申请单到出具检查时间小时*39W48血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出分钟W30具成果时间急诊生化、凝血检查自检查开始到出具成果时间小时W2*40平诊生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具成果时间个工作日W1微生物常规自检查开始到出具成果时间个工作日W4超声自检查开始到出具成果时间分钟*41W30术中冰冻病理自检查开始到出具成果时间分钟*42W30挂号、划价、收费、取药等服务窗口等待时间分钟*43W10住院患者抗菌药物使用率*4460%门诊患者抗菌药物处方比例*45W20%抗菌药物使用强度力争控制在如下*4640DDD类切口手术患者防止使用抗菌药物比例*47I30%术前分钟至30住院患者外科手术防止使用抗菌药物时间*48小时2类切口手术患者防止使用抗菌药物时间小时*491W24接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率*50230%严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种种*5150完毕政府指令性任务比例*52100%住院医师规范化培训率100%*53培训合格率290%职工对医院管理组织机构和领导工作满意度与*5480%患者、医师与护理人员对检查科服务满意度*55^90%患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度*56N90%患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度三*5790%患者、医务人员对医院后勤服务满意度三*5890%已出院患者对医疗服务满意度*59290%60完毕医院指令性任务100%61符合进入临床途径原则的患者入组率三50%62符合进入临床途径原则的患者入组后完毕率270%门诊日志登记率63290%接受限制使用级抗菌药物治疗日勺住院患者抗菌药物使用前微生64250%物检查样本送检率接受特殊使用级抗菌药物治疗日勺住院患者抗菌药物使用前微生65280%物检查样本送检率66年压疮（可防止的1）发生率067年护理事故发生次数0常规器械消毒灭菌合格率68100%69急救物品、药物、器械完好率100%70健康教育覆盖知晓率100%护士依法执业、持证上岗率71100%每百张床年护理严重差错发生次数72W
0.5“三基”考核合格率（合格分分）7380100%74优质护理服务病房覆盖率100%75特护、一级护理合格率290%76护理工作的1满意度290%有护理管理目的年计划目的完毕率771,^95%78护理安全不良事件上报率三95%专科护理质量达标率三7995%80护士培训率295%护理技术操作合格率（合格分分）8190295%82护士洗手依从性295%护理表格书写合格率三8395%医院感染爆发事件例数840法定传染病汇报及时率85100%手卫生知晓率86100%87医院感染发病率^10%洗手措施对的率88295%手卫生依从性89295%继续医学教育学分完毕率9092%91三基三严考试合格率100%92住院医师三基训练覆盖率100%每百张床位年93不良事件汇报例数汇报215件94急诊危急值告知及时率100%输血申请合格率95100%血液出入记录完整率96100%供、受血者血型复查率97100%血液有效期内使用率98100%临床输血记录合格率99100%临床输血记录保留完整率100100%输血治疗知情同意书签订率101100%输血病程记录合格率102100%重转入患者与原则的符合率三10390%症转出患者与原则的符合率104^90%医抗菌药物合理使用率105290%学疾病严重程度评估率106100%科中中医临床科室病床使用率107285%医病房中医治疗率108270%科康复治疗有效率三10990%年技术差错率110W1%康病历和诊断记录书写合格率111290%复住院患者康复功能评估率11298%科设备完好率11390%平均住院日天114W30室内质控各项失控率1153%检查不合格标本
1165.1%0117检室间质评平均成绩
96.5%118查汇报单差错率
0.1%0119科检查汇报时限符合率^90%仪器设备规范操作合格率120100%项目比对121POCT100%122常规切片优良率三95%123术中迅速病理诊断与常规病理诊断符合率三95%继续教育与技术培训人员三12490%常规诊断汇报精确率12599%病理诊断汇报（疑难病例和特殊标本除外）出具时间个工作日126W5病理诊断汇报个工作日内发出率三127595%病理汇报书内容与格式书写合格率128100%病理汇报单签字与授权文献符合率129病100%细胞病理诊断汇报（疑难病例和特殊病例除外）出具时间个工作日130理W2个工作日1〜2科取材后常规制片完毕时间131内内镜小的活检、穿刺等需持续切片片13226单件标本冰冻切片制片完毕时间分钟内13315病理诊断汇报完毕时间分钟内13430术中迅速病理诊断精确率135295%个工作日内50尸体检查汇报发出136至少保留至尸尸检标本保留时限137检汇报发出后年1常规摄片甲片率138240%医废片率139W2%学片合格率140^95%影设备运行完好率14195%像、优良率142CR DRN90%科143影像诊断与手术后符合率290%心电、脑电、彩超、超阳性率》144B80%设备维修小时内修复率14512280%岗位职责考核合格率146100%介入治疗专业技术人员考核合格率147100%导介入诊断病例适应症符合率148100%管术后患者诊治效果随访率149^90%室150手术事故无导管有关性感染爆发无151介入诊断技术有关死亡率
1520.5%血管造影严重并发症
1530.5%营住院患者治疗膳食就餐率154260%养临床科室对营养工作满意度155295%科患者对营养工作满意度156295%自患者最终一门（急）诊病历档案时保留时间157次就诊之日起病不少于年23案住院病案保留期不少于年15830室临床科室对病案科服务满意度度159N95%病案首页重要诊断的对的率160100%患者出院后，住院病历在个工作日之内回归病案科三161790%注*为医院运行基本评价指标
二、医院运行基本监测指标
（一）资源配置.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位
1.全院员工总数、卫生技术人员数（其中医师数、护理人员数、医技人数）
2.医院医用建筑面积3
（二）工作负荷.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次
1.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日
2.年住院手术例数、年门诊手术例数3
（三）治疗质量手术冰冻与石蜡病理诊断符合率
1.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率
2..患者放弃治疗自动出院率
3.住院手术例数、死亡例数
4.住院危重急救例数、死亡例数5急诊科危重急救例数、死亡例数
6.新生儿患者住院死亡率
7.
（四）工作效率1出院患者平均住院日.2平均每张床位工作日.
3.床位使用率
4.床位周转次数
（五）患者承担.每门诊人次费用（元），其中药费（元）
1.每住院人次费用（元），其中药费（元）2
（六）资产运行.流动比率、速动比率1医疗收入/百元固定资产
2.业务支出/百元业务收入
3.资产负债率
4.固定资产总值
5..医疗收入中药物收入、医用材料收入比率6
（七）科研成果（评审前五年）
1.国内论文数、国内论文数及被引用多次（以中国科技关键期刊公布信息为准）、ISSN收录论文数SCI
2.承担与完毕国家、省级科研课题数
3.获得国家、省级科研基金额度
三、住院患者医疗质量与安全监测指标4一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与月内再住院例数、平均住院日、平1均住院费用表1住院重点疾病总例数、死亡例数、周与月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用21。
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