患者入院登记表

入院登记表患者姓名性别男口女口出生日期年月日住院科室入院日期202年月日特殊备注是否曾在我院住院是口（原住院号）否口国籍中国口其他（）籍贯美族汉族口其他（）出生地省市婚姻L未婚口

2.已婚口

3.丧偶口

4.离婚口现住址联系电话邮编身份证地址邮编身份证号码（ID）来源本区口本市口本省口外省□港澳台□外国口国家公务员口

13.专业技术人员口

21.企业管理人员口

51.自由职业者口

24.工人口职

37.现役军人口

54.个体经营者口

17.职员口

27.农民口

31.学生业□

70.无业人员（婴儿或学龄前儿童）口

80.退（离）休人员口

90.其他口工作单位及地址联系电话邮编姓名地址电话.联系与患者关系.L配偶口

2.子口

3.女口

4.孙子、孙女或外孙子女口

5.父母口人

6.祖父母或外祖父母口

7.兄弟姐妹口

8.家庭内其他关系口

9.非家庭关系成员口费用结算方式（请在口内打口内没有的直接填写）广东省内广东省外广东省内广东省外城□广州市口深圳市□东莞市□南昌口广,西□广州市□镇城镇□珠海市口中山市口惠州市□云南昆明口海南省□其他市居职工□肇庆市□潮州市口汕尾市口其他（）（）民医保□阳江市口茂名市医口其他（）保经办人签名经办人签名所属公医医疗证号自付％广东省内广东省外口生育保险口商业医疗保险口农□工伤保险口其广东省直属特需医疗□自费口农民工保险口他贫困救助广州广州市直属村其他社其□外保职工公费合区（）会他□外保家属医疗作本院职工保医特约经办人签名:险经办人签名经办人签名疗经办人签名。