实验室资质认定申请书

实验室资质认定醒心申请书实验室名称（盖章）北京市质量技术检测中心主管部门名称（盖章）北京市质量技术研究院20070416申请日期年月日北京市质量技术监督局编制相关说明（若授权领域有变更应予以说明）:注申请人每人填写一张;3附表组织机构框图业务科质管办主任江山主任兼质量负责人:王丽▼检测室主任曹莉北京市质量技术检测中心开户银行北京市商业银行;帐号0123456789注

①独立法人实验室需画出本实验室内（各部门）、外（行政或业务指导）部关系；

②非法人实验室应画出本实验室在所属法人中所处位置、与实验室相关的部门；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章附表4实验室人员一览表地址（多场所的分别填写）北京市朝阳区育慧南路3号第1页共5页从事本技申请授权签字领序性出生年文化程所学专现在部门/本岗位年姓名身份证号码职务职称术领域年是否是授权域备注号别月度业岗位限限签字人110110196总经理1961-正式人1黄勇男111011011大学工程师纺织20经理办511员110110195副经理是本实验室申请资7110110101957-高级工工业自技术部/技术质认定的纺织正式人2李咏男研究生25511程师动化负责人类，建材类检测员项目/参数110110196主任1967-正式人3士丽女711011022大学工程师物理18质量部/511员质量负责人110110197主任1977-正式人4曹莉女711011014大专助理工化学8检测室311员程师110110198副主任1987-5李强男711011015中专技术员电子3检测室2合同制11人员110110198检验员合同制1988-6江山男811011061高中技工/1检测室1人员11

①备注栏填写“正式人员”/“合同制人员”，非正式的临时工、外聘的专家顾问不填入此表

②多场所的实验室，按地点分别填写本表

③若本人被任命或申请授权签字人的，应在“是否是授权签字人”一栏填写“是”，并在“申请授权签字领域”一栏注明授权领域；其他人这两栏不填附表5仪器设备（标准物质）配置一览表实验室详细地址北京市朝阳区育慧南路3号第1页共5页仪器设备技术指标溯源仪器设备所涉及的全部检测产品/类别备注序有效截止日期检测项目/参数检测标准（方法）名号测量范围准确度等级/至序称及编号（含年号）编号名称型号/规格号名称不确定度1010织物自动拉伸YZ-5000〜5000N±1%校准2008年8月1棉印染布棉印染布

1、

2、

3、

4、实验仪GB/T411-1993色织

5、

6、2011织物强力机YG0260〜2500N±1%校准2008年8月色织牛仔布牛仔布73012织物起毛起球YG50210万次士1次2008年8月2FZ/T13001-2001仪校准4021缩水烘箱YG40160℃±rc自校准2008年8月5022织物平磨仪Y572B2385g±10g校准2008年8月6023染色摩榛牢度动程10cm校准2008年8月仪7031钢直尺2000mm

0.1mm检定2010年8月棉印染布1〜7GB/T411-1993色织牛1棉印染布色织仔布FZ/T13001-20012牛仔布中空玻中空玻璃1〜73璃GB/T11944-20027注

①申请时所有仪器设备（标准物质）都要逐一填入此表为了简化此表填写，同类/同种仪器分别集中填表，检测项目/参数可以打破顺序号合并填写,但检测项目/参数序号、名称应与申请资质认定检测能力表一致，如某仪器设备涉及的所有检测项目/参数均应选择填入对应的仪器设备栏目内

②溯源方式填写检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表

④此表须经实验室负责人和评审组签字确认

⑤备注栏应填写某个检测项目/参数检测所涉及的所有仪器设备（标准物质）的序号实验室负责人签字评审组长签字评审员/技术专家签字填表须知

1.本《申请书》应按北京市质量技术监督局颁布的《产品质量检验机构计量认证工作规则》要求认真填写，用A4纸打印，加盖公章后，到市质监局办事大厅申报2A

4.填写页数不够时可用纸附页，但须连同正页编排页码第页共页

3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业、行政主管部门的此项不填）4J”.本《申请书》所选项目在“口”内打“

5.本《申请书》须经实验室法定代表人签名有效；非法人实验室须经被授权人签名有效

6.本《申请书》亦适用扩项和复评审等申请、实验室概况

11.1实验室名称北京市质量技术检测中心3地址北京市朝阳区育慧南路号10002984623047E-mai1jljd@sina.com.cn邮编传真64623047133123456789负责人黄勇职务总经理电话手机8461177130123456789联系人李咏职务技术负责人电话手机

1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）地址_____________________________________________________________________________E-mail邮编传真负责人职务电话

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）北京市质量技术研究院3地址北京市朝阳区育慧南路号10002984634201E-mailjljd@bjtsb.gov.cn邮编传真84644240负责人郭勇职务主任电话

1.4实验室设施特点（可多选）固定■;临时口；可移动口；多场所口

1.5实验室类别

1.

5.1实验室法律地位法人■；非法人口

1.

5.2法人实验室或非法人实验室所属法人单位的性质社团口；事业■；企业口；其他口

2.申请类型及证书状况

2.1申请类型计量认证口；计量认证+授权口；计量认证+验收・

2.2评审类型（可多选）首次口；扩项口；复评审■；变更口；其他口

2.3获取证书情况2004010678Z20070518计量认证证书编号证书有效截止日年月日授权证书编号证书有效截止日2004011678Z20070518验收证书编号证书有效截止日年月日

3.申请资质认定的专业类别选择本次申请所涉及的全部专业领域，可多选A-B-C-D-E-F-G-机械汽车口；化工口；轻纺商贸口；电力口；有色冶金口；水利海洋供排水口;国土H-J-K-L-M-N-P-资源口；信息产业口；石油口；科研教育口；安全生产口；建材■；铁道口；交通Q-R-S-T-U-V-口；食品、微生物口；建设工程及室内空气口；卫生医药口；煤炭口；环保口；农牧鱼W.X-Y-Z-4林口；国防科工口；公安口；计量校准口；质检系统及其他・.实验室资源

1.150实验室总人数名510%；2040%；1530%；高级专业技术职称名，占中级专业技术职称名，占初级专业技术职称名，占1020%o其他名，占

1.2实验室资产情况200固定资产原值万元50仪器设备总数台套100%；产权状况自有■租用口%；合资口%

1.3100m2实验室总面积300m2200m2500m2检测室面积恒温室面户外检验场地面积100%;产权状况自有■租用口%;

1.

4.多场所名称/地点适用时须注明是否独立开展检测业务并对外出具检测报告附表

5.1:附表申请资质认定检测能力表

2.1附表授权签字人申请一栏表

2.

2.附表授权签字人申请表3附表组织机构框图4附表实验室人员一览表5附表仪器设备（标准物质）配置一览表随《申请书》提交的其它材料

6.

6.11典型实验报告（每类检测项目各提供份）■

6.21管理手册（份）■

6.3（1程序文件及程序文件目录套）■

6.

46.

4.

1.其它证明文件（首次和复查申请时应提交以下全部材料，其他情况提供有关材料）法人实验室:法人营业执照或事业法人证书或社团法人证书副本以及组织机构代码证书副本的原件、复印件；■

6.

4.

1.非法a1b c人实验室、所属法人单位的有效证照复印件份，、法人签字的书面公正性声明，、法人签字的书面委d托授权书，、法人签字的最高管理者任命书；口依法授权的产品质量检验机构还须提交有效的北京市质量技术监督局批准建站的文件原件及复印件（适用时）；□

643.固定场所自有产权证明或有效的租赁合同文本复印件（适用时）；■

6.

4.

4.检测/校准设备独立调配使用的证明文件（适用时）；■

6.

4.5专

6.

4.6业技术人员、管理人员有效的身份、人事或劳资关系证明（适用时）；■管理体系内审、管理评审记录复印件；■

6.

4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）■

7.希望评审时间2007年03月15日至2007年03月17日

8.实验室声明

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要实验室法定代表人签名黄勇日期2007年04月16日实验室被授权人签名（非法人实验室）:日期:

8.3求本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息1附表申请资质认定检测能力表地址（多场所的分别填写）北京市朝阳区育慧南路号第页共页312检测产品/检测项目/参数检测标准（方法）序号序限制范围或说明类别号名称名称及编号（含年号）产品名称纺织类（注:（注:填具体产、填专业领域类别）品或检测项目名称）棉印染布棉印染布（注:按依据的GB/T411-1993不能检布1标准填产品名称（注只填写用于实际检测的产染料扩散性能（注填产品类1或检测项目名品标准）别或检测项目称）类别名称）色织牛仔布2色织牛仔布FZ/T13001-2001--、建材类产品名称中空玻璃2玻璃3中空玻璃GB/T11944-20024止水条高分子防水材料第一部分GB

18173.1-2000止水条5止水带高分子防水材料第二部分GB

18173.2-2000止水带3防水材料6遇水膨胀橡胶高分子防水材料第三部分GB

18173.遇水膨胀橡胶3-2002遇水膨胀橡胶仅对特定委托方合同Q/HDZJZHX123-2007约定情况使用注

①“检测项目/参数名称”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名称分别排序如申请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称重复或混淆，可在不同领域/类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别;

②当实验室检测能力覆盖产品标准中全部检测参数的以上，并且同时满足不能检测的参数不超过个时，90%3应使用产品标准中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制；

③申请资质认定的检测能力所依据的标准，一般为国家、行业、地方标准；其他标准或方法应在“限制范围或说明栏”中注明以下内容“发布的组织名称”和“仅限特定委托方合同约定”

④多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表1附表地址（多场所的分别填写）北京市朝阳区育慧南路号3检测产品/检测项目/参数检测依据的标准（方法）名称序号序限制范围或说明类别号名称及编号（含年号）参数名称建材类（注填（注填与产品、专业领域类别）质量有关的具体参数名称）屈服强度金属材料室温拉伸试（注按依据的标验方法1GB/T228-2002准填具体参数名称）（注只填写用于实际检测和金属材料抗拉强度校准参数的方法标准）2（注填检测项目1类别或参数类别伸长率名称）3冷弯金属弯曲试验方法4GB/T232-1999第页共页22申请资质认定检测能力表注

①“检测项目/参数名称”应按行业领域类别、产品类别、产品名称或行业领域类别、参数类别、参数名称分别排序如申请项目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数名称与检测标准（方法）一一对应，尽可能合并同类项；为避免项目/参数名称重复或混淆，可在不同领域/类别的同名检测项目/参数名称前加定语区别;

②当实验室检测能力覆盖产品标准中全部检测参数的以上，并且同时满足不能检测的参数不超过个时，90%3应使用产品标准中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准方法、量程、不确定度等的限制；

③申请资质认定的检测能力所依据的标准，一般为国家、行业、地方标准；其他标准或方法应在“限制范围或说明栏”中注明以下内容“发布的组织名称”和“仅限特定委托方合同约定二

④多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表授权签字人申请一览表序姓名职务职称申请授权签字领域备注号正体签名副经理高级工程本实验室申请资质认定的纺织类，李咏1师建材类检测项目/参数机构负责人签名黄勇20070416日期年月日

2.2附表授权签字人申请表北京市质量技术检测中心实验室名称U1957-11姓名生咏性另曼—出生年月职务副经理职称高级工程师文化程度研究生现在部门/岗位技术部、技术负责人______________________________________________8462304784623047jljd@bjtsb.gov.cn电话传真:电子邮件:申请授权签字领域本实验室申请资质认定的纺织类，建材类检测项目/参数1989何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训年毕业于天津大学土木系暖通2000专业年参加国家认监委组织的计量认证内审员培训班，成绩合格19898工作经历及从事实验室工作的经历年月北京市质量技术检测中心业务室19908从事样品收发工作年月北京市质量技术检测中心电气室从事电工产品检验19939工作年月北京市质量技术检测中心轻工产品室从事纺织品质量检验工作20068年月北京市质量技术检测中心副经理技术部技术负责人W申请人签字。