放射科医疗质量评价体系与考核标准

放射科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值

一、科室、严格执行医疗、无非卫生技术人员从事诊疗活动使用非卫生技术人员从事诊疗活动11管理.卫生管理法律、的，当月质控考评为零分法规和规章.（分）

50、所有在科室执业的医师、技师、护士有一位执业的医师或者护士未注册2均已注册的，当月质控考评为零分i执业医师、技师、护士无超范围执业发现一起执业医师或者护士超范围技3业的当月质控考评为零分、无虚假、违法医疗广告发布虚假、违法医疗广告的，当月质4控考评为零、建立健全各项、科室制定有健全的规章制度和各级各科室规章制度、岗位职责不完善，酌218规章制度和岗位类员工岗位职责重点包括诊断报告书情扣分核心制度缺失的不得分，少职责写制度；线机操作及保养制度；差错一条扣一分X事故登记及分析制度;财产保管及经济核算制度；交接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危（）W6i险品及废弃物管理制度，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度等、本岗位的工作人员熟知其工作职责相每月随机抽查医护人员名，不熟21—24关规章制度重点是《中华人民共和国悉相关制度者，酌情扣分执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医院感染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》.、医务人员在临床的检验活动中能遵循发现医护人员在诊疗过程中未能遵循17与其执业活动相关的主要法律、法规、医疗卫生管理法律法规及规章酌情扣、医务人员严格3规章、规范和常规.分遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规、制定本科室突、制定本科室突发事件应急预案和医疗无相应预案不得分.416发事件应急救助预案颈动脉或者椎动脉支架术，肺动脉栓塞溶栓，消融术，肾动脉成形或者血管内架术，四肢大动脉成形或者血管内支架术，经颈静脉肝内门肝内支架分流术甲状腺动脉栓塞术，胃食管静脉栓塞.TIPSS,级主任医师IV颅内动脉瘤栓塞，颅内动静脉疹栓塞，脊髓血管畸形栓塞，冠状动脉成形或者支架术，房室间隔缺损或者动脉导管未闭阻塞术，心脏瓣膜扩张术，主动脉支架术，新技术新项目手术.预案（医疗及非、有相关部门或者上级主管部门的联系无联系渠道的，酌情扣分24医疗事件）及医渠道疗救援任务、建立卫生专业

5、科室有专业技术人员梯队建设目标、无科室梯队建设目标、制度和实施措31技术人员梯队建制度和实施措施施酌情扣分.设制度、继续教、科室有专业技术人员继续教育的培训无继续教育培训计划和实施目标酌情42育制度并组织实计划和实施目标.扣分.施、每年对本科室专业技术人员的专科技3未进行考评的不得分4术、科研、继续教育进行考评、学科带头人的、学科带头人具备承担省级以上（含省未达到规定要求的酌情扣分.615专业技术水平率级）继续教育项目的能力.先、学科带头人在本专业省级以上（含省2未达到规定要求的酌情扣分5级）学术组织任委员以上职务

二、患者

1、医疗服务的可

1、应竭力使患者从放射前、诊疗过程、取服务流程秩序混乱不得分4报告具有联贯性.服务与患及性与联贯性.者安全、各项医疗活动均符合法律、法规、条2未按要求执行不得分4（分）50例、部门规章和行业规范的要求

2、患者投诉与纠

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责科室未建立投诉渠道，无相应记录及8纷处理处理投诉纠纷，并有记录及整改意见整改意见不得分，记录或者整改意见不完善酌情扣分

3、就诊环境管

1、科室应竭力向患者提供清洁、舒适、安环境脏乱，遭到病人投诉者不得分3理全的就医环境、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗2泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣3教信仰分

4、严格执行查对

1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查未执行查对制度不得分，不足3种查8对制度，应至少同时使用姓名、性别、制度，准确识别对制度酌情扣分.床号种方法确认患者身份患者的身份

3、建立患者使用“腕带作为标不，便于无识别标示不得分26实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段.、主动报告医疗、医护人员应主动报告医疗安全（不良）未主动上报安全（不良）事件造成不515安全（不良事事件良后果视其情节轻重酌情扣分件），重视临界事件，保证医疗质量.

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属未对患者及家属提供相应的健康教育6提供相关的健康知识教育，协助患方对视其情况酌情扣分各种影像/造影照射前期准备工作作出正确理解与选择未进行该项目时酌情扣分、主动邀请患者参预医疗安全管理，特33别是患者在接受相关检查时

三、急诊、加强急诊放射

11、科室应设置相对独立的急诊放射场抽查医护人员排班表，视其情况酌情12放射质量质量管理，不断所，医护人员相对固定，独立排班扣分控制与持提高急诊放射质、急诊放射项目能小时满足临床需未在规定时间内出具报告者，视其情22420续改进量要急诊影像检查结果报告时间W分况酌情扣分30分100钟急诊床旁影像分钟内到达现场，30及时完成影像检查.

3、不断开展新的急诊放射项目，满足临未按规定执行不得分15床急诊需要.、急诊放射应有具有相应资质人员对影未按规定执行，无相应审批、复检、发420像报告进行审批、复检、发放及登记放及登记记录酌情扣分、急诊放射质量控制符合临床影像质量未按规定执行不得分.520控制要求、急诊放射的安全防护和医院感染防控未执行安全防护和医院感染防控相关613符合临床影像安全防护和医院感染防控要求酌情扣分.要求.

四、临床、实行影像/造、影像/造影照射前质量控制未按照像关要求执行视其情况酌情扣1150影像/造影全程质量管1科室应制定各项“影像/造影检查项分.影质量控理，确保影像/造目患者准备须知”，并在预约时告知患制与持续影检查质量者及相应临床科室；改进特殊检查项目预约时间不超过小248分时；250科室对临床医师影像/造影检查申请3单进行审查；做好影像/造影的药品、试剂及药物过4敏试验准备；做好药物、试剂过敏等突发事件的抢5救预案、影像/造影照射期间质量控制未按照像关要求执行视其情况酌情扣250科室制定各专业影像/造影操作流1分程；影像技术人员应严格执行影像/造影2标准流程；科室负责对影像/造影程序进行评审3和确认.未按照像关要求执行视其情况酌情扣、影像/造影照射后质量控制503分⑴影像照射结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；影像照射后相关放射药品或者其他2医疗废弃物按《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理；影像/3造影完毕后设备应回复到起始功能状态、建立差错及事故登记制度对事故原未建立相应差错及事故登记制度不得430因进行分析，有登记分析记录重视临分,记录不完善视其情况酌情扣分,界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量.

2、及时发放影像

1、影像/造影报告发放及时，诊断准确，抽查影像/造影报告单，未在规定时间10书写规范内发放报告不得分/造影报告，提高影像/造影诊急诊影像检查结果报告时间W130断质量分钟；常规影像检查结果报告时间W小22时；大型影像设备、、、3CT MRTDSA各种造影检查报告时间小时W

482、对影像/造影诊断报告分级审核及签抽查影像/造影报告单，无分级审核及8签字的不得分字、对错误的诊断报告有上级医师的更正无更正签名和签字制度不得分38重新报告及签字.

4、科室对核素显像/核素功能测定/核素无阳性率统计报告不得分，无相应的10治疗报告阳性率进行统计，并有阳性率分析及改进措施不得分分析报告及改进措施.、每周进行疑难病例集体读片及讨论，无疑难病例读片及讨论不得分.514必要时邀请临床科室共同参预

6、影像资料的保存、使用与借阅按相关未按规定执行不得分.3规定执行、定期开展临床随访，科主任或者专业未按规定执行不得分75负责人至少每半年向临床主动征求意见提供改进服务，满足临床工作需求

3、认真做好设

1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并无相应校准、保养记录不得分3备、仪器的保有完整的校准、保养记录养、校准和试剂未按规定执行不得分

3、科室有专人负责大型设备、仪器的保2的管理，加强危养及校准险品控制、要求强检的计量器具应定期强检，及未按规定执行不得分.33时淘汰验定不合格的设备.未按规定执行不得分、对需要校准的仪器和对临床检验结果34有影响的辅助设备定期进行校准

五、放射、建立并完善放未建立相应规章制度，缺一项扣一分

115、执行各种介入手术临床路径时必须遵介入诊疗射介入室各项规1循相关医疗原则，重点是介入手术围质量控制章制度手术期制度（包括介入手术前访视病人、与持续改手术前对病人病情评估，介入手术前与进病人、病人家属谈话和签字；对危重疑（200难病例，有手术前讨论或者向上级医师分）咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、操作及保养DSA制度，差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量控制制度、放射介入诊疗

2、设置独立的介入诊疗室，三区划分明未按规定执行不得分15设备及器材要确，标识清晰求、除配备介入相关设备外，应配置高压2未按规定执行不得分7注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱.、开展介入所有放射设备均应为检测合未按规定执行不得分36格产品，且经过检测达到防护要求方可使用，要有《大型医用设备配置、建立介入诊疗器材登记制度，保证器4未按规定执行不得分7材来源可追溯、不违规重复使用一次性介入诊疗器材、各种导管、导丝等要求一次性使用器5未按规定执行不得分7材不得重复使用，各种植入体内材料如支架，弹簧圈等应为合格产品、一次性使用器材使用后要求将植入体未按规定执行不得分610的条形码（产品编号）贴在病历里或者介入手术记录里以备查术前、术中应严格消毒，防止医源性感染未按规定执行不得分

7、介入设备及器材的维护、校准、保养7按照放射诊疗设备及器材维护、校世、木^厂从双丁、放射介入诊疗1f3未按规定执行不得分.5人员要求、介入诊疗医护人员应相对固定，独1立排也未按规定执行不得分.

5、能提供临床小时介入治疗服务.

224、介入诊疗技木应有具体的技术负责33无相应负责人不得分人，负责介入诊疗的质量控制、技术人员需接受的专业技术培74DSA技术人员培训记录及相应理论和操作训,熟悉造影专业知识，熟练掌握线机、X技能电视录相机的操作，熟悉掌握工作站的操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射技术，了解机器的维护与保养.、护理人员应熟悉介入手术操作技术及510流程，并为介入操作做好器械，导管、附抽查护理人员介入诊疗相应的技能操件、药物及造影剂等准备工作，配合手作及理论知识术医生作好突发意外事件的抢救，做好术后手木器械、导管清洗、整理和消毒、放射介入诊疗未按规定执行不得分

410、介入诊疗应严格掌握适应证、禁忌1证管理、实行介入围手术期质量控制，规避23术风险△术前，应进行患者访视.未按规定执行不得分.150术前讨论，病情评估，病人或者病人家属谈话、签署手术允许书等工作流程.2术中介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或者委托人术后:观察及时、严密，.3早期发现并发症并妥善处理做好患者术后相关治疗与护理计划工作,并记录在病历中.、介入报告需经主治医师及以上职称3未按规定执行不得分.10医师审核并签发影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率、介入手术的全过程应及时、准确地未按规定执行不得分410未按规定执行不得分、科室实施差错事故登记，并对事故原105因进行分析，有登记分析记录重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量.、介入诊疗术后、建立完善的术后随访制度未按规定执行不得分514随访未按规定执行不得分.、普通病人应在术后天进行随访，621—3并作好随访记录.

3、已发生或者可疑有并发症者应根据病未按规定执行不得分6情增加随访次数，并与手术者或者病室医师保持联系和沟通对发生明显并

六、安全、环境防护与个未按规定执行不得分

18、科室配备专（兼）职的管理人员，负音1防护与持人防护达到标的白才论疗的右仝防护工作续改进准贝口又未按规定执行不得分A J/J J_L IvJI F°15/JA（分）

100、科室定期对放射诊疗工作场所、放射2性等储存场所和防护设施进行放射防护进行检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准放射源储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，帐目清晰帐物相符，记水货料兀整未按规定执行不得分

15、放射诊疗工作人员应当按照有关规3中偏前个人刘备3+____________________跳殿未按规定执行不得分.111Z V7I UUT

13、科室按相关规定和标准，对放射诊疗4工作人员进行上岗、在岗间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档杀.未按规定执行不得分

15、放射诊疗工作人员对患者和受检者进5行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照射剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响未按规定执行不得分

12、实施放射诊断检查前应当对不同检查6方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下,优先采用对人体健康影响较小的诊断技术、科室制定防范和处置放射事件的应急未按规定执行不得分.127预案;发生放射事件后应当即将采取有效应急救援和控制措施，防止事件扩大和蔓延.、发生放射事件时，科室应及时进行调未按规定执行不得分810查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门

七、医院、按照《医院感染管理办法》要求，落医院感染管理规章制度落实不到位不、根据国家有181感染防控实医院感染管理规章制度和工作标准，得分.关法律、法规、规与持续改严格执行技术操作规范和工作流程章和规范、常规，进制定并落实医院感染管理各项规（分）100章制度

2、介入诊疗医

1、一次性使用导管、导丝，不得重复使未按规定执行不得分8院感染防控.用.

2、各种植入体内材料如支架、弹簧圈等未按规定执行不得分.15应为检测合格产品，一次性使用使用后要求将植入休内条形码（产品编号）贴在病历里或者手术记录里以备查、国家药品监督管理部门审批的产品，未按规定执行不得分38其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理、使用过的各类导管必须经含酶清洗液未按规定执行不得分.415浸泡、清洗，蒸储水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过个月

3、传染病人使用过的导管不得使用未按规定执行不得分.

5106、必须进行静脉导管所致血行感染的监未按规定执行不得分15测，并有专人负责.

7、医护人员必须严格执行无菌操作规程未按规定执行不得分8并做好自我防护.、医疗废物必须按规定进行无害化处未按规定执行不得分88理、继续教育与培、医务人员必须接受医院感染培训每年抽查医护人员接受培训记录视其情况531训不少于学时4酌情扣分

八、、加强仪器设备未按规定执行不得分

1、大型设备在使用前，相关技术人员应51器、设的日常维护保养进行专业培训，并取得上岗许可证备的管理工作，加强协作、科室必须接受设备部维修人员的技术抽查培训记录，查上岗证,视情况扣25维修与持续改指导和管理要求.分进（o50分）

3、科室应将大型设备操作规程制成操作未按规定执行不得分.4手册或者上墙明示、科室应定期对大型设备的功能状态进4未按规定执行不得分8行检查.

5、科室应制定大型设备违规操作的处罚查看相关规定，无处罚规定不得分6规定、积极配合设备部建立大型设备档案6未按规定执行不得分.

6、拟定维修设备品、备件的申购计划7未按规定执行不得分

8、对拟定降档使用或者报废的仪器设未按规定执行不得分88备，提出意见和建议、已开展的介入诊疗项目，能充分满足

1、介入诊疗技1未按相关规定执行不得分25临床需要术

九、专科医疗质量

2、积极增加介入诊疗项目，满足临床医未按相关规定执行不得分25疗技术发展与持续改进

2、三级医院评审

1、科室必须完成三级医院评审技术指未按相关规定执行不得分50标技术指标附件:三级医院评审指标、全身各部位摄影、断层摄影、铝靶摄影和床旁摄影；

1、根据临床需要开展如心、脑、血管、胆囊、胆道、胃肠道、泌尿繁殖系以及膝关节，腹膜后空气造2影、开展介入性放射学等技术；、能结合、等检查，达到对影像的综合诊断；3CT MRI、甲片率普通片甲片率＞废片率＜440%,3%;、阳性率普通片阳性率＞片阳性率＞片阳性率＞570%,CT70%,MRI70%介入手术级（住院医师）I普通动静脉造影手术，四肢动静脉溶栓术.级（主治医师）II肝动脉栓塞，支气管动脉栓塞，胃左动脉栓塞，骼内动脉栓塞，脾动脉栓塞，肠系膜动脉栓塞，子宫动脉栓塞，肾动脉栓塞，肾上腺动脉栓塞，动静脉内溶栓，下腔静脉滤器放置,冠状动脉造影，脊髓动脉造影级（副主任医师）III。