零售药店申请医保定点资料模板一套

零售药店申请医保定点资料模板（一套）根据2021年2月1日起施行的国家医疗保障局3号令的要求，零售药店在满足申请医保定点的前提下，可向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少需提供定点零售药店申请表等资料现根据内容制定相应模板，供大家参考模板目录如下

1、定点零售药店申请表；

2、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3、执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6、与医保有关的信息系统相关材料；

7、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料

五、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度内部管理制度根据《条例》、国家医保局2号令等文件精神，结合我单位实际，特制定与医保及工作的相关规定

一、严格执行实名就医参保人员持卡就诊时，应核对其身份遇就诊患者与持卡证件不符合时，及时告知患者,严格把关，遏制冒名就医、虚假就医等违规行为，严禁弄虚作假

二、严格按照《处方管理办法》有关规定执行每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过XX量

三、处方书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整

四、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象

五、全体人员积极通过各种渠道充分了解医保的相关政策，对最新医保政策、文件等及时组织学习

六、积极查看群消息，及时准确掌握医保信息，积极主动配合医保部门的相关工作，认真履行职责

七、积极做好医保数据对账工作财务管理制度为规范收支行为，加强财务管理，提高经济效益，促进药店持续发展，根据《会计法》等有关规定，特制订本制度

（一）实行收入预算管理根据上年度实际收入水平，结合当年的业务计划及医疗收费标准调整情况来确定收入总额为了促进收入预算顺利实现，药店应开展预算执行情况分析，考核、评价收入预算的执行情况，分析完成好坏的原因，发现薄弱环节和问题,提出改进措施和意见，保证全年总收入预算的顺利完成，并为编制和执行下年度预算提供依据

（二）严格执行国家规定的收费标准和加强收费票据的管理药店各项收费要认真执行国家的物价政策，做到“应收则收，应收不漏”，不得发生巧立名目、重复收费等乱收费行为药店应根据实际情况配设专职（或兼职〉物价员，及时检查和收集收费情况，保证收入的合法性、完整性

（三）加强收入的控制药店应加强对收费的收入凭证和存根审核，如是否少收或多收、药品收入应注意是否与处方合计数一致

（四）凡固定资产、办公用品、药品、卫生材料等财产物资的购买，必须做好入库记录

（五）本规定未尽事宜，按有关制度规定执行

六、与医保有关的零售药店信息系统相关材料（具体根据当地的登记表填写）收费及医生工路由器前置机计算作站PC机软件开发商机设品牌及操作系操作系品牌及备及数量名称及软件型号统统型号电话

七、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告XX药店位于XX区XX路XX号，总面积XX平方米，药店设立内科，主要从事医药服务，健康信息管理咨询等业务,药店隔壁有多个小区，可以更好的服务周边老年人，小区内有一所幼儿园，儿童也相对较多本药店覆盖小区包括XX小区和XX小区，总人口大约XX人人员类别分为职工、居民，其中职工占比70%,居民占比30%o根据社区居民人员情况，总人口大约XX人,预计4000人，其中40岁以下约占比30%,40-60岁约站40%,65岁以上约占30%o通过对前期几个月经营数据的分析，目前购药达XX人次/月，若通过职工医疗保障定点之后，预计人次数将达到XX人次/月，月营业额将达到XX万元医疗保障基金是国家针对有需求的居民提供的专用基金，所以我们要严格按照国家的医疗相关规定，制定针对药店相对应的规章制度，保障医疗保障基金可以精确的落实应用到居民身上，完善医疗保障基金在最终端上的使用，为医疗基金保障的落实守好最后一道门槛

八、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他资料申请定点之前最好先向当地的医保部门咨询，需提供哪些资料，一般情况下各地会有不同的要求

一、定点零售药店申请表模板药店医保定点XX申请书XX市XX区（县）医疗保障服务中心为方便广大群众的购药需求，本药店坚持以人民健康为中心，遵循保障基本的原则，加强医保精细化管理，积极为附近参保人员提供适宜的医药服务本药店位于XX市XX区XX路XX号（地址），营业面积XX平方米，依法取得了《营业执照》、《药品经营许可证》，具备合法经营资格，现已配备XX名执业药师，营业员XX名，能够有效解决在周围群众购药需求经营三个多月以来，我们严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》等严格要求自己，以患者至上的态度去服务群众，在周围群众中享有良好的口碑为更好的服务群众，现特此向贵单位提出医疗保障定点申请，开通医保刷卡资格!特此申请XX药店（盖章）XXXX年XX月XX日证件复印件□SGCnGscntn6cnLX0注，册3WHMKW0010J278od^c2J名称cnt£类型K.DG住所，|LnGS法定代表人GSGS注册资才期卜立成日业营期F-经菅范围■立铲mK«xwt

三、

四、劳动合同复印件中华人民共和国劳动药品经营许可证合同城号企业甘即]甲方（聘用单位）”册地址法定代G人企业货收人MMftjKA仓K地址:乙方（受聘人）甲乙双方根据国家和本市有关法规，按照自愿、平等、协国家食.V.V）『监竹管理7M商一致的原则，签订本合同第一条合同期限自然

1、合同有效期自XXXX年XX月XX日起，XXXX年XX月XX日止，合同期满聘用关系自然终止聘用合同期满前一个月，经双方协商同意，可以续订聘用合同

2、签订聘用合同的期限，不得超过国家规定的退离休时间

3、本合同期满后，任何一方认为不再续订聘用合同的，应在合同期满前一个月书面通知对方第二条工作岗位

1、甲方根据工作任务需要及乙方的岗位意向与乙方签订岗位聘用合同，明确乙方的具体工作岗位及职责

2、甲方根据工作需要及乙方的业务、工作能力和表现，可以调整方的工作岗位，重新签订岗位聘任合同第三条工作条件和劳动保护

1、甲方实行每周工作40小时，每天工作8小时的工作制度

2、甲方为乙方提供符合国家规定的安全卫生的工作坏境，保证乙方的人身安全及人体不受危害的环境条件下工作

3、甲方根据乙方工作岗位的实际情况，按国家有关规定向乙方提供必要的劳动保护用品

4、甲方可根据工作需要组织乙方参加必要的业务知识培训第四条工作报酬

1、根据国家、市府和单位的有关规定，甲方按月支付乙方工资

2、甲方根据国家、市府和单位的有关规定，调整乙方的工资

3、乙方享受规定的福利待遇

4、乙方享受国家规定的法定节假日、婚假计划生育等假期

5、甲方按期为乙方缴付养老保险全、医疗保险和其它社会保险金第五条工作纪律

1、乙方应遵守国家的法律、法规

2、乙方应遵守甲方规定的各项规竟制度和劳动纪律，自觉服从甲方的管理、教育

3、甲方按市府和单位有关规定，依照乙方的工作实绩、贡献大小给予奖励

4、乙方如违反甲方的规章制度、劳动纪律，甲方按市府和单位的有关规定经予处罚第六条聘用合同的变更、终止和解除

1、聘用合同依法签订后，合同双方必须全面履行合同规定的义务，任何一方不得擅自变更合同确需变更时，双方应协商一致，并按原签订程序变更合同双方未达成一致意见的，原合同继续有效

2、聘用合同期满或者双方约定的合同终止条件出现时，聘用合同即自行终止合同期满一个月前，经双方协商同意，可以续订聘用合同

3、甲方单位被撤消，聘用合同自行终止

4、经聘用合同双方当事人协商一纵，聘用合同可以解除

5、乙方有下列情形之一的，甲方可以解除聘用合同⑴在试用期内被证明不符合聘用条件的；⑵严重违反工作纪律或聘用单位规章制度的；⑶故意不完成工作任务，给公司造成严重损失的；4严重失职，营私舞弊，对甲方单位利益遭成重大损害的;⑸被依法追究刑事责任的

6.有下列情形之一-的，甲方可以解除聘用合同，但应提前三十天以书面形式通知受聘人1乙方患病成非因工负伤医疗期满后，不能从事原工作，也不愿从事甲方另行安排适当工作的⑵乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；⑶聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使已签订的聘用合同无法履行，经当事人协商不能就变更聘用合同达成协议的；⑷乙方不履行聘用合同的

7、有下列情形之一一的，甲方不能终止或解除聘用合同1乙方患病或负伤在规定的医疗期内的符合《实施意见》第三条第5款规定者除外；⑵女职工在孕期、产期、哺乳期内的符合《实施意见》第三条第5款规定者除外；⑶法律、法规规定的其他情形

8.有下列情形之-的，乙方可以通知聘用单位解除聘用合同⑴在试用期内的；2甲方未按照聘用合同约定支付工作报酬或者提供工作条件的

9、乙方要求解除聘用合同，应当提前三十天以书面形式通知甲方第七条违反和解除聘用合同的经济补偿

1、经聘用合同当事人协商-致，由甲方解除聘用合同的（不包括在见习期），甲方应根据乙方在本单位工作年限，每满-年发给相当于一个月工资的经济补偿，最多不超过十二个月

2、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作，由甲方解除聘用合同的，甲方应按其在本单位工作年限，工作时间每满年，发给相当于一个月工资的经济

3、聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使已签合同无法履行的当事人协商不能就变更合同达成协议，由甲方解除聘用合同的，甲方按受聘人员在本单位一作年限,工作时间每满年发给相当于一个月工资的经济补偿金

4、甲方单位被撤销的，甲方应在被撤销前按乙方在本单位工作年限支付经济补偿金工作时间每满一年，发给相当一个月工资的经济补偿金（经济补偿金的工资计算数为口被解除聘用合同的上一年月平均工资）

5、聘用合同履行期间，乙方要求解除聘用合同的，应按不满聘用合同规定的期限，支付当月基本工资作为的违约金给甲方

6、乙方因“用人单位未按照聘用合同的约定支付工作报酬”而通知甲方解除聘用合同的，甲方应按合同约定结算并解除聘用合同的同时支付欠发的工作报酬第八条其它事项

1、甲乙双方因实施聘用合同发生人事争议，按法律规定，先申请仲裁，对仲裁裁决不服，可向人民法院提起诉讼

2、本合同一式三份，甲方二份，乙方一份，经甲、乙双方签字后生效

3、本合同条款如与国家法律、法规相抵触时，以国家法律、法规为准甲方（签字盖章）乙方（签字）XXXX年XX月XX日。