受理省级成果登记陕西省科技统筹创新工程计划重大科技成果转化引导专项项目申请书

受理编号:省级成果登记编号:陕西省科技统筹创新工程计划重大科技成果转化引导专项项目申请书□重点成果转化项目项目类别口技术入股转化项目□吸纳成果转化项目（只能选择其中一项）项目名称申请单位（盖章）法人代表归口管理部门申请日期陕西省科学技术厅填写说明

1、本申请书是申请省科技统筹创新工程计划重大科技成果转化引导专项项目的主要依据之一，申请单位必须认真填写；

2、每个项目需填写申请书，同时附项目可行性研究报告；

3、表中各栏必须填写，如相应栏目无内容请填“无”；各栏内填写的内容要求翔实、准确、简明扼要；

4、受理编号由省科技厅统一填写；

5、推荐意见各设区市所属企事业单位申请项目须经所在地的市级科技行政主管部门审查同意，签署推荐意见；省级企事业单位申请项目只须经省级主管部门审查同意并签署推荐意见；

6、项目可行性研究报告应按编制提纲要求编写，必要时可增加条目，补充内容

7、申请书请用四号仿宋体字录入；本项目所有申请资料请用A4幅面纸打印，按顺序（申请书一可行性研究报告一附件）白皮简装，一式六份

一、申请单位基本情况单位名称单位地址邮编网址电子邮箱出生年任现职时人姓名性别最后学历电话表月间法代联系人电话传真

11、大专院校

12、研究院所

13、其它事业单位

14、国有企业

15、集体企业

16、私营企业注册登记类型

17、三资企业

18、股份制企业

19、合伙企业

20、政府部门

21、群众团体、协会、民间组织

22、其它其中技术注册资本万元0/资本比例大专以上人员研究开发人员管理人员职工总数人部门/行业通过行业认证认证时间情况认证类型高新技术企业认证主要产品占企业销售收入比例1%2%3%总收入净利润上年度单位生总产值纳税总额产经营情况（万工业增加值创汇总额元）产品销售收入技术开发费

二、项目基本情况项目名称性别职务职称项目负责人专业电话传真工业

11、信息

12、电子

13、自动化

14、机械

15、材料

16、能源交通

17、轻纺

18、化工

19、其它农业

21、农业

22、水利

23、林业

24、畜牧

25、气象技术领域

26、农业工程

27、其它社发

31、资源

32、环境

33、医药卫生

34、社会事业

35、其它中药

36、中药现代化1一

11、国家重点学科学科代码___________重点学科1一

12、省级重点学科学科代码___________

3、否1---

1、国家重点实验室（或工程技术研究中心）1一

12、省级重点实验室（或工程技术研究中心）科技平台

3、校级重点实验室（或企业工程技术研究中心）□

1、自有技术

2、合作开发

3、引进消化

4、其他技术来源O

1、国家科技计划

2、省部级计划

3、其他知识产权归属口

1、独立拥有

2、共同拥有

3、无

1、合作单位

2、主要研究开发内容、建设目标及创新点（300字以内）工业总产值净利润项目完成年指标工业增加值纳税总额（万元）产品销售额创汇

三、项目资金情况项目总投资万元总额万元单位自筹万元已完成投资银行贷款万元国家专项万元省市专项万元总额万元计划新增投资额固定资产万元流动资金万元企业自筹万元银行贷款万元计划新增国家部委拨款万元投资来源申请科技专项拨款万元其他万元（按资金使用金额大小选择三种情况填入空格）

11、技术开发

2、产品开发申请科技专项

3、仪器设备购置、租赁资金主要用途——

4、关键基础设施建设

5、其他、推荐意见省级部门或设区市科技局意见（主要对项目申请书、可研报告、项目创新点、存在的主要问题和风险以及申请单位经营状况、管理水平、创新能力等方面给出客观、真实的评价）负责人签字（盖章）年月日省科技厅业务处室初审意见负责人签字（盖章）陕西省科技统筹创新工程计划重大科技成果转化引导专项项目可行性研究报告编写提纲

一、项目摘要

二、项目的意义和必要性项目与《中共陕西省委、陕西省人民政府关于加快关中统筹科技资源改革率先构建新型区域的决定》（以下简称《决定》）紧密结合，针对我省经济、社会发展的实际需求，落实《决定》重点领域、优先主题和任务，预期成果对我省经济与社会发展或行业技术进步的支撑作用国内外技术现状和发展趋势，市场需求分析

三、现有工作基础相关领域的试验及示范基地建设情况；项目相关的基本建设、技术改造、技术引进、国际合作、研究开发队伍等落实情况，与其他相关国家科技计划、项目的衔接和分工

四、项目总体目标，实施年限，年度计划安排与阶段目标，具体考核指标

五、项目的研究内容，课题设置方案，课题考核指标及承担单位选择方式

六、项目涉及的行业共性技术、关键技术、公益技术分析，技术难点和创新点，技术路线

七、知识产权和技术标准现状和预期分析（详细分析该领域国内外知识产权和技术标准状况，预期获得知识产权和技术标准的种类、数量与可行性）

八、项目总投资预算，资金筹措方案，配套资金落实措施

九、项目预期成果的经济、社会、环境效益，与国内外同类产品或技术的竞争分析，成果应用和产业化前景

十、管理机制项目的组织管理措施，企业参与程度、产学研联合机制（重点阐述产学研联合模式、具体参与的企业及企业参与方式和投入方式），项目、人才、基地统筹计划，其他必要的支撑和配套条件落实情况

十一、项目的风险

十二、其他需要说明的事项

十三、有关附件

1.相关科研成果、专利等知识产权证明材料；

2.项目相关技术领域的专利检索、查新报告，知识产权、技术标准分析报告；

3.项目其他配套资金来源（如贷款、地方部门匹配资金等）的证明材料；

4.中试或产业化项目所需相关产品生产的许可证明文件;

5.与项目相关的其他证明材料或文件等。