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（2023江西省“双通道”药品备案材料清单版）分类序号药品名称备注所需备案材料结果
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.骨髓常规报告；1伊马替尼A3染色体或融合基因报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.医生评估无手2甲磺酸仑伐替尼胶囊A术指针
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.基因检测报告；3吉非替尼A
3.病理报告；
4.影像报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.免疫组化报告；4阿比特龙A
3.病理报告；
4.影像报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.免疫组化报告；5索拉非尼A
3.病理报告；
4.影像报告L疾病证明书或出院记录；
2.基因检测报告；
3.病理报告；46厄洛替尼A影像报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.基因检测报告；7阿法替尼A3病理报告；4影像报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.免疫组化报告；8舒尼替尼A
3.病理报告；
4.影像报告
1.疾病证明书或出院记录；
2.免疫组化报告；
3.病理报告；
4.9培美曲塞A影像报告
1.疾病证明书或出院记录；
2.免疫组化报告或者免疫分型报10硼替佐米A告；3病理报告（或骨髓细胞学报告）；4影像报告
1.疾病证明书或出院记录；
2.免疫组化报告或者免疫分型报11阿扎胞苜A告；3病理报告（或骨髓细胞学报告）12门冬氨酸鸟氨酸颗粒支付标准试点药品，按说明书支付B
1.出院小结或疾病证明书原件13利那洛肽胶囊限成人便秘型肠易激综合征（IBS-C）B
1.出院小结或疾病证明书原件限
1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；
2.PD-L1高表达的含粕化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗；
3.不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗；
4.表皮生长因子受体EGFR基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶ALK阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.非小细胞肺癌的一线治疗；
5.表皮生长因子受体EGFR基因突变阴性和间67替雷利珠单抗注射液A变性淋巴瘤激酶ALK阴性、既往接受过含钠方案化疗后疾病进展或不可耐符合限制条件的化疗记录；
4.影像报告；
5.基因检测报告受的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌NSCLC成人患者，以及EGFR和ALK阴性或未知的，既往接受过含钳方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性鳞状NSCLC成人患者；
6.至少经过一种全身治疗的肝细胞癌的治疗；
7.不可切除或转移性微卫星高度不稳定型MSI-H或错配修复基因缺陷型dMMR的成人晚期实体瘤患者既往经过氟尿嗑咤类、奥沙利柏和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚期结直肠癌患者；既往治疗后出现疾病进展且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患者；8既往接受过一线标准化疗后进展或不可耐受的局部晚，限
1.用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗；
2.用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患
1.疾病证明书或出院记录,并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.68特瑞普利单抗注射液A者的治疗；
3.用于含钳化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的化疗记录局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗限
1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；
2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铀系统化疗的晚期肝细胞癌的治疗；
3.表皮生长因子受体EGFR基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶ALK阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌NSCLC的一线治疗;
4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.69注射用卡瑞利珠单抗A转移性食管鳞癌；
5.既往接受过二线及以上化疗后疾病进展或不可耐受的符合限制条件的化疗记录；
4.基因检测报告晚期鼻咽癌的治疗；
6.局部复发或转移性鼻咽癌的一线治疗；
7.不可切除局部晚期/复发或转移性食管鳞癌的一线治疗；8局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的本品与化疗联合，用于初治的II期伴有巨大肿块、III期或IV期滤泡性淋1疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗注明分期；
2.病70奥妥珠单抗注射液A巴瘤成人患者，达到至少部分缓解的患者随后用奥妥珠单抗维理报告本品适用于L与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者；
2.单药71达雷妥尤单抗注射液A
1.疾病证明书或出院记录,并标明几线治疗；
2.骨髓报告单治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时72甲磺酸氟马替尼片限费城染色体阳性的慢性髓性白血病Ph+CML慢性期成人患者B
1.疾病证明书或出院记录；
2.骨髓报告限
1.表皮生长因子受体EGFR外显子19缺失或外显子21L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌NSCLC成人患者的一线治疗；
2.
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.73甲磺酸奥希替尼片A既往因表皮生长因子受体EGFR酪氨酸激酶抑制剂TKI治疗时或治疗后基因检测报告出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者限
1.表皮生长因子受体EGFR外显子19缺失或外显子21L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌NSCLC成人患者的一线治疗；
2.
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.74甲磺酸阿美替尼片既往经EGFR酪氨酸激酶抑制剂TKI治疗时或治疗后出现疾病进展,并且A基因检测报告经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗限
1.用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗；对于存在表皮生长因子受体EGFR基因突变或间变性淋巴瘤激酶ALK阳性的患者，在开始盐酸安罗替尼胶囊治疗
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗注明3线治疗；前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展、且至少接受过2种系统化疗后75盐酸安罗替尼胶囊A
2.病理报告肉瘤患者疾病证明书或出院记录，并标明几线治出现进展或复发；
2.用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少疗注明1线治疗；
3.基因检测报告非小细胞肺癌接受过含意环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者的治疗；
3.用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗；
4.用于具有临床症状或明确疾病进展的、不可切除的局部晚期或转移性甲状限间变性淋巴瘤激酶ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告；
3.基因检测报告76克理替尼胶囊AOROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告；
3.基因检测报告限间变性淋巴瘤激酶ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌NSCLC77塞瑞替尼胶囊AO患者的治疗
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告；
3.基因检测报告78盐酸阿来替尼胶囊AO限间变性淋巴瘤激酶ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.影像报告；
3.79培嗖帕尼片A癌的治疗病理报告限
1.肝细胞癌二线治疗；
2.转移性结直肠癌三线治疗；
3.胃肠道间质瘤
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗注明分期；
2.80瑞戈非尼片A三线治疗病理报告
1.本品单药用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗（注明2线治疗）；81甲磺酸阿帕替尼片A或胃-食管结合部腺癌患者患者接受治疗时应一般状况良好
2.病理报告2本品单药用于既往接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告82味噗替尼胶囊限转移性结直肠癌患者的三线治疗B眼表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.83马来酸毗咯替尼片B疗免疫组化报告（HER2阳性或CerB2+++）
1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病Ph+CML慢性期L疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.成人患者及2岁以上的儿童患者；
2.用于对既往治疗包括伊马替尼耐药84尼洛替尼胶囊或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病A骨髓报告；
4.染色体报告Ph+CML慢性期或加速期成人患者以及慢性期2岁以上的儿童患者O限
1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤MCL患者的治疗；
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告85伊布替尼胶囊
2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLL患者的治疗；3华氏AO巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药限
1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤MCL患者；
2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病CLL/小淋巴细胞淋巴瘤SLL患者分别基于一项单臂临床试验的客观缓解率结果附条件批准上述
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告86泽布替尼胶囊A适应症，完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果；O
3.既往至少接受过一种治疗的成人华氏巨球蛋白血症WM患者基于一项单臂临床试验的主要缓解率结果附条件批准上述适应症，完全批准将取决于正在开展中的确证性随机
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；387磷酸芦可替尼片B限中危或高危的原发性骨髓纤维化PMF、真性红细胞增多症继发的骨髓骨髓报告纤维化PPV-MF或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化PET-治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600突变阳性的不可切除或
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.影像报告；388维莫非尼片A转移性黑色素瘤基因检测报告限LBRAF V600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者；
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.89曲美替尼片A
2.BRAF V600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗基因检测报告:联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗；
3.BRAF V600突变阳性的转移性非小细胞肺癌联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600突变阳性的转移性非限l.BRAF V600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.90甲磺酸达拉非尼胶囊A者；基因检测报告
2.BRAF V600突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗联合曲美替尼适用于BRAF V600突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗；91甲苯磺酸多纳非尼片本品用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者A
1.疾病证明书或出院记录；
2.影像报告限间变性淋巴瘤激酶ALK阳性的局部晚期或转移性的非小细胞肺癌
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告O92盐酸恩沙替尼胶囊ANSCLC限
1.表皮生长因子受体EGFR外显子19缺失或外显子21L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌NSCLC成人患者的一线治疗；
2.既
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.93甲磺酸伏美替尼片往因表皮生长因子受体EGFR酪氨酸激酶抑制剂TKI治疗时或治疗后出A基因检测报告现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告；
3.基因检测报告94达口」替尼片AO单药用于表皮生长因子受体EGFR19号外显子缺失突变或21号外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌NSCLC患者的本品适用于治疗
1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤MCL患者;
2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病CLL/小淋
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告95奥布替尼片巴细胞淋巴瘤SLL患者上述适应症分别基于一项单臂临床试验的客观缓AO解率结果给予的附条件批准本品的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果本品适用于激素受体HR阳性、人表皮生长因子受体2HER2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌
1.与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告96阿贝西利片AO的初始内分泌治疗；
2.与氟维司群联合用于既往曾接受内分泌治疗后出现疾病进展的患者适用于人类表皮生长因子受体2HER2阳性的早期乳腺癌成年患者,在接97马来酸奈拉替尼片A
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告受含曲妥珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗本品单药适用于无法手术切除的局部晚期或转移性、进展期非功能性、分
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告98索凡替尼胶囊AO化良好Gl、G2的胰腺和非胰腺来源的神经内分泌瘤
1.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体EGFR基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌NSCLC患者的一线治疗；
2.本品早约可适99盐酸埃克替尼片用于治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细A
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告；
3.基因检测报告胞肺癌NSCLC,既往化疗主要是指以粕类为基础的联合化疗；
3.本品单药适用于II-HIA期伴有表皮生长因子受体EGFR基因敏感突变非小细胞肺癌NSCLC术后辅助治疗；4不推荐重组人血管内皮抑制素注100限晚期非小细胞肺癌患者A
1.疾病证明书或出院记录；
2.影像报告；
3.病理报告射液
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤PTCL101西达本胺片AO患者限
1.携带胚系或体细胞BRCA突变的gBRCAm或sBRCAm晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含钳化疗达到完全
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.102奥拉帕利片缓解或部分缓解后的维持治疗；
2.笆敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管A基因检测报告癌或原发性腹膜癌成人患者在含钳化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；
3.携带胚系或体细胞BRCA突变gBRCAm或sBRCAm且既往治疗包括一种新型内分泌药物失败的转移性去势抵
1.本品适用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者对一线含柏化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；
2.本品适用于粕敏感
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗4期及以±；
2.103甲苯磺酸尼拉帕利胶囊A的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含钠化疗达病理报告到完全缓解或部分缓解后的维持治疗
1.用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变gBRCAm的柏敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗；L疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.104氟嘤帕利胶囊A
2.用于钳敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者基因检测报告在含笆化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCAgBRCA突变的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗该适应症是基于一项包
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.105帕米帕利胶囊括113例既往经过二线及以上化疗的伴有gBRCA突变的复发性晚期卵巢A基因检测报告癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者中开展的开放性、多中心、单臂、II期临床试验结果给予的附条件批准°该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获本品适用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性乳腺癌患
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告106甲磺酸艾立布林注射液AO者既往的化疗方案应包含一种意环类和一种紫杉烷类药物限
1.至少接受过2个系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌包
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗注明分期；
2.107注射用维迪西妥单抗括胃食管结合部腺癌；
2.既往接受过含粕化疗且HER2过表达局部晚期A病理报告或转移性尿路上皮癌
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗注明分期；2病108B醋酸戈舍瑞林缓释植入剂理报告L转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌mHSPC成年患者；
2.有高危转移风109阿帕他胺片A
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告险的非转移性去势抵抗性前列腺癌NM-CRPC成年患者适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌NM-CRPC110达罗他胺片A
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告成年患者
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗注明分期；
2.111硫培非格司亭注射液限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者B病理报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.影像报告112西尼莫德片限成人复发型多发性硬化的患者A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.影像报告113盐酸芬戈莫德胶囊限10岁及以上患者复发型多发性硬化RMS的患者AO限
1.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者；
2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的中度分化或高度分化进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者；
3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤NET
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告114依维莫司片成人患者；
4.需要治疗十预但不适于手术切除的结节性硬化症TSC相关的AO室管膜卜巨细胞星形细胞瘤SEGA成人和儿童患者；
5.用于治疗不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤TSC-AML成人患者;
6.来曲嘤或阿那曲嘤治疗失败后的激素受体阳性、表皮生长因子受体-2阴性、限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下115巴瑞替尼片A
1.疾病证明书或出院记录，并标明常规治疗效果不佳降低于50%者，并需风湿病专科医师处方本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动例如116注射用贝利尤单抗抗dsDNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAK^^8^活动性、自身抗体阳A
1.疾病证明书或出院记录，并标明常规治疗效果不佳性的系统性红斑狼疮SLE5岁及以上患者本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动例如:抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分N8的活动性、自117注射用泰它西普身抗体阳性的系统性红斑狼疮SLE成年患者该适应症是基于一项接受常A
1.疾病证明书或出院记录，并标明常规治疗效果不佳规治疗仍具有高疾病活动的系统性红斑狼疮成年患者的II期临床试验结果给予的附条件批准本适应症的完全获批将取决于确证性随机对照临床试验能否证实本品在该患者人群的临床限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎不含放射学前期中轴性脊柱关118依那西普注射液A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗书炎NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方限
1.银屑病用于治疗符合系统治疗或光疗指征的中度至重度斑块状银119司库奇尤单抗注射液屑病的成年及体重250kg的6岁及以上儿童患者；
2.强直性脊柱炎用A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗于常规治疗疗效欠佳的强直性脊柱炎的成年患者限
1.斑块状银屑病本品适用于对环抱素、甲氨蝶畛MTX或PUVA补骨脂素和紫外线A等其他系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成年中重度斑块状银屑病患者；
2.克罗恩病本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死120乌司奴单抗注射液因子a TNF-a拮抗剂应答不足、失应答或无A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗限二甲双服等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI225的患者,首次14艾塞那肽注射液B
1.出院小结或疾病证明书原件处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方限二甲双胭等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMIN25的患者,首次15利司那肽注射液B
1.出院小结或疾病证明书原件处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者乌司奴单抗注射液静脉本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子a TNF-a拮抗剂应答不足、失应121A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗输注答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者122依奇珠单抗注射液本品用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病成人A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗本品与地塞米松联用，适用于既往接受过至少两种治疗（包括来那度胺和
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.123泊马度胺胶囊一种蛋白酶体抑制剂），且在最后一次治疗期间或治疗结束后60天内发生A骨髓报告疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者124诺西那生钠注射液本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症A
1.疾病证明书或出院记录；
2.基因检测报告；
3.肌电图©125抗J本那嗪片限治疗成人与亨廷顿病有关的舞蹈病；迟发性运动障碍A
1.疾病证明书或出院记录；
2.基因检测报告本品用于改善多发性硬化合并步行障碍（EDSS评分4-7分）的成年患者的126氨毗咤缓释片A步行能力
1.疾病证明书或出院记录；
2.神经功能状况评估量表（EDSS）本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病127氯苯嘤酸软胶囊A
1.疾病证明书或出院记录；
2.心脏彩超（ATTR-CM）,以减少心血管死亡及心血管相关住院128苯环喋溪镇鼻喷雾剂本品适用于改善变应性鼻炎引起的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏症状B
1.疾病证明书或出院记录乌美浸钱维兰特罗吸入粉129限中重度慢性阻塞性肺病B
1.疾病证明书或出院记录；
2.肺功能报告雾剂格隆溪钱福莫特罗吸入气130限慢性阻塞性肺疾病B
1.疾病证明书或出院记录；
2.肺功能报告雾剂131氟替美维吸入粉雾剂限中重度慢性阻塞性肺病B1疾病证明书或出院记录；2肺功能报告132盐酸丙卡特罗粉雾剂B
1.疾病证明书或出院记录限
1.限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型02-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免133注射用奥马珠单抗B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗疫球蛋白E）介导确诊证据;
2.H1抗组胺药治疗后仍有症状的成人和青少年（12岁及以上）慢性自发性尊麻疹患者限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿和糖尿病性黄斑水肿（DME）患者，并应同时符合以下条件
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；
2.首次处方时病眼基线
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.影像报告；
3.134地塞米松玻璃体内植入剂矫正视力
0.05-
0.5;B视力检测报告
3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；
4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支限:
1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性AMD;
2.糖尿病性黄斑水肿DME引起的视力损害；
3.脉络膜新生血管CNV导致的视力损害；
4.继发于视网膜静脉阻塞RVO视网膜分支静脉阻塞BRVO或视网膜中央静脉阻塞CRVO的黄斑水肿引起的视力损伤o应同时符
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.影像报告；
3.135康柏西普眼用注射液合以下条件
1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；A视力检测报告
2.首次处方时病眼基线矫正视力
0.05-
0.5;
3.事前审查后月可用，初次申请需有血管造影或OCT全身情况不允许的患者可以提供CT血管成像证据；
4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的约品支数合并计算O限以下疾病
1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性AMD;
2.糖尿病性黄斑水肿DME引起的视力损害应同时符合以下条件
1.需三级综合医
1.疾病证明书或出院记录,并标明几线治疗；
2.影像报告；
3.136阿柏西普眼内注射溶液院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；
2.首次处方时病眼基线矫正A视力检测报告视力
0.05-
0.5;
3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像证据；4每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支阿柏西普、雷限以下疾病
1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性AMD;
2.糖尿病性黄斑水肿DME引起的视力损害；
3.脉络膜新生血管CNV导致的视力损害；
4.继发于视网膜静脉阻塞RVO的黄斑水肿引起的视力损害应同时
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.影像报告；
3.137雷珠单抗注射液符合以卜条件
1.需二级综合医院眼科或一级及以上眼科专科医院医师处A视力检测报告方；
2.首次处方时病眼基线矫正视力
0.05-
0.5;
3.事前审后方可用,初次申请需有血管造影或OCT全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像证据；
4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品本品适用于治疗成人高钾血症使用限制因起效迟缓，本品不应该用于138环硅酸错钠散A
1.疾病证明书或出院记录危及生命的高钾血症的紧急治疗139疏清颗粒B
1.疾病证明书或出院记录140B清胃止痛微丸1疾病证明书或出院记录141熊胆舒肝利胆胶囊B1疾病证明书或出院记录142痰热清胶囊B
1.疾病证明书或出院记录143利胆止痛胶囊B
1.疾病证明书或出院记录144五味苦参肠溶胶囊B1疾病证明书或出院记录145连花清咳片B
1.疾病证明书或出院记录疏风宣肺，清热解毒用于单纯型流行性感冒轻症，中医辨证属风热犯肺证者，症见发热，头痛，全身酸痛，咽痛，咳嗽，恶风或恶寒，鼻塞流涕，146金花清感颗粒B
1.疾病证明书或出院记录舌质红，舌苔薄黄，脉数在新型冠状病毒肺炎的常规治疗中，可用十轻型、普通型引起的发热、咳嗽、乏力化湿解毒，宣肺泄热用于湿毒侵肺所致的疫病，症见发热、咳嗽、乏力、147化湿败毒颗粒B
1.疾病证明书或出院记录胸闷、恶心、肌肉酸痛、咽干咽痛、食欲减退、口中粘腻宣肺化湿，清热透邪，泻肺解毒用于湿毒郁肺所致的疫病症见发热，148宣肺败毒颗粒咳嗽，咽部不适，喘促气短，乏力，纳呆，大便不畅；舌质暗红，苔黄腻B
1.疾病证明书或出院记录或黄燥，脉滑数或弦滑149麻苓消咳颗粒B
1.疾病证明书或出院记录150射麻口服液B
1.疾病证明书或出院记录151小儿牛黄清心散限高热神昏的急救、抢救时使用B
1.疾病证明书或出院记录；
2.抢救记录152桑枝总生物碱片B
1.疾病证明书或出院记录153通脉降糖胶囊B
1.疾病证明书或出院记录限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见
1.心电图或动态心电图提示室性早搏；
2.疾病证明书或出院记154参龙宁心胶囊B上述证候者录，并标明几线治疗155八味茜龙颗粒限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患者B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗156杜姓丸限中风病中经络恢复期患者B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗157脑心安胶囊限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗158茂丹通络颗粒B
1.疾病证明书或出院记录159黄苜通络胶囊限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患者B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗160装藜皂甘胶囊限中风病中经络（轻中度脑梗死）恢复期患者B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗161芍麻止痉颗粒B
1.疾病证明书或出院记录162复方黄黛片限初治的急性早幼粒细胞白血病B
1.疾病证明书或出院记录163食道平散限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.食道镜报告164参一胶囊限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.化疗记录o补益肝肾，滋阻降火用于女性更年期综合征（绝经前后诸证）中医辨证165关黄母颗粒属肝肾阴虚证，症见烘热汗出，头晕，耳鸣，腰膝酸软或足跟痛，少寐多B
1.疾病证明书或出院记录梦，急躁易怒等166红花如意丸B
1.疾病证明书或出院记录167如意珍宝片B
1.疾病证明书或出院记录168米拉贝隆缓释片B
1.疾病证明书或出院记录
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.结核菌药敏实169富马酸贝达噗琳片限耐多药结核患者A验
1.疾病证明书或出院记录,并标明几线治疗；
2.免疫组化报告；170利妥昔单抗A
3.病理报告
4.影像报告限以下情况方可支付LHER2阳性的转移性乳腺癌;
2.HER2阳性的早期乳
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.免疫组化报告；171曲妥珠单抗腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月；
3.HER2阳性的转移A
3.病理报告
4.影像报告性胃癌患者L疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗
2.病理报告
3.影像172贝伐珠单抗A报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.骨髓常规报告；173达沙替尼限对伊马替尼耐药或不i耐受的慢性髓细胞白血病患者A3染色体或融合基因报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞174阿昔替尼片A癌RCC的成人患者
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；
2.由三级医院血液
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告175枸椽酸伊沙佐米胶囊专科或血液专科医院医师处方；
3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐AO米或来那度胺中的一种176培门冬酶注射液儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.骨髓报告单177恩扎卢胺软胶囊A
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告178特立氟胺片限常规治疗无效的多发性硬化患者A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗限以下情况方可支付
1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎不含放射学前期中轴性脊柱关书炎NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于179注射用英夫利西单抗50%者;并需风湿病专科医师处方；
2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受A
1.疾病证明书或出院记录，并标明常规治疗效果不佳的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药；
3.克罗恩病患者的二线治疗；
4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗.限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.免疫组化报告；180来那度胺
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；
2.由三级医院血液A
3.病理报告
4.影像报告专科或血液专科医院医师处方181乙磺酸尼达尼布软胶囊限特发性肺纤维化IPF或系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-A1疾病证明书或出院记录；2肺部CT182依达拉奉氯化钠注射液限肌萎缩侧索硬化ALS B1出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症183他氟前列素滴眼液B
1.疾病证明书或出院记录奥美拉陛碳酸氢钠干混悬184限活动性十二指肠溃疡或胃食管反流病B
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症剂⑴奥美拉理碳酸氢钠干混悬185限活动性良性胃溃疡B L出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症剂（口）186昂丹司琼口溶膜B1出院小结或疾病证明书原件187磷酸钠盐散B
1.备案资料无特别必要德谷胰岛素利拉鲁肽注射188限血糖控制不佳的成人2型糖尿病患者B
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症液189盐酸二甲双服缓释片B
1.出院小结或疾病证明书原件190西格列他钠片B
1.出院小结或疾病证明书原件191艾地骨化醇软胶囊限绝经后女性骨质疏松症B L出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症192氯毗格雷阿司匹林片B1出院小结或疾病证明书原件193曲前列尼尔注射液限肺动脉高压（PAH,WHO分类1）A
1.心脏彩超；
2.疾病证明书原件（肺动脉高压”）限对其他治疗（例如皮质类固醇、免疫球雷白）治疗反应不佳的成人（＞
181.出院小结或疾病证明书；
2.近一周的血常规检验报告单，且194注射用罗普司亭A周岁）慢性原发免疫性血小板减少症（ITP）患者符合药品适应症
1.出院小结或疾病证明书；
2.近一周的血常规检验报告单，且195达依泊汀a注射液限接受血液透析的成人慢性肾脏病患者（CKD）的贫血B符合药品适应症196艾考糊精腹膜透析液B
1.备案资料无特别必要197拉那利尤单抗注射液限12岁及以上患者预防遗传性血管性水肿（HAE）发作A
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症198比索洛尔氨氯地平片B1出院小结或疾病证明书原件199非诺贝酸片B
1.出院小结或疾病证明书原件限其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治200阿布昔替尼片A
1.疾病证明书原件中重度特应性皮炎；
2.门诊病例性、中重度特应性皮炎成人患者201盐酸头泡卡品酯颗粒B
1.备案资料无特别必要202注射用硫酸艾沙康理限侵袭性曲霉病或侵袭性毛霉病的成人患者A
1.符合适应症的疾病证明书原件；
2.病原学或影像报告依据203对氨基水杨酸肠溶颗粒B
1.出院小结或疾病证明书原件204恩替卡韦颗粒限乙型肝炎B
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症205多拉米替片限艾滋病B
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症206阿兹夫定片B
1.出院小结或疾病证明书原件207来特莫韦片A1出院小结或疾病证明书原件
1.出院小结或疾病证明书原件（描述化疗记录）；
2.病理报告，208优替德隆注射液限既往接受过至少一种化疗方案的复发或转移性乳腺癌患者A且符合药品适应症注射用恩美曲妥珠单抗A限
1.接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告；
3.免疫组化报告209性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗;
2.限接受了紫杉烷类和（HER2阳性或CerB2+++）曲妥珠单抗治疗的HER2阳性、不可切除局部晚期或转移本品适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制在饮食控制和运动基础上，16司美格鲁肽注射液接受二甲双服和/或磺眼类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患B
1.出院小结或疾病证明书原件者适用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒17麦格司他胶囊限C型尼曼匹克病患者A
1.出院小结或疾病证明书原件限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩18注射用维得利珠单抗A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗病的二线用药本品用于确诊为法布雷病9-半乳糖甘酶A缺乏症患者的长期酶替代治疗19阿加糖酶a注射用浓溶液本品适用于成人、儿童和青少年尚未确定本品在0-6岁儿童中的安全性A
1.出院小结或疾病证明书原件和有效性
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.心脏彩超报告20司来帕格片限WHO功能分级n级-in级的肺动脉高压WHO第I组的患者A或右心导管报告限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞21甲苯磺酸艾多沙班片B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.心电图提示心患者房颤动.肺动脉CTA或动静脉彩超提示血栓用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手术或有创操作出血的防治
1.凝血因子Vin或IX的抑制物＞5个Bethesda单位BU的先天性血友注射用重组人凝血因子22A
1.疾病证明书或出院记录；
2.凝血因子浓度测定病患者；预计对注射凝血因子VIII或凝血因子IX,具有高记忆应答的先天vna性血友病患者；
2.获得性血友病患者；
3.先天性凝血因子VIIFVn缺乏症患者；
4.具有血小板膜糖蛋白11b・niaGPIIb-限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年23马来酸阿伐曲泊帕片B
1.疾病证明书或出院记录；
2.血常规血小板减少24人凝血因子IX用于凝血因子IX缺乏症B型血友病患者的出血治疗A
1.疾病证明书或出院记录；
2.凝血因子浓度测定限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的成人和6岁及以上儿
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.骨髓细胞学报25艾曲泊帕乙醇胺片A童慢性免疫性特发性血小板减少症ITP患者告
1.本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的慢性原发免疫性血小板减少症ITP成人患者，使血小板计数升高并减少或防止出血本品仅用于因血小板减少和临床条件导致出血风险增加的ITP患者；
1.疾病证明书或出院记录,并标明几线治疗；
2.病理报告或骨
2.本品适用于对免疫26海曲泊帕乙醇胺片抑制治疗1ST疗效不佳的重型再生障碍性贫血SAA成人患者基A髓图片报告限以下CD3阳性淋巴瘤成人患者
1.复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤R/R sALCL;
2.复发或难治性经典型霍L符合适应症的疾病证明书原件；
2.CD30阳性检测，且符合210注射用维布妥昔单抗A奇金淋巴瘤R/R cHL;
3.既往接受过系统性治疗的原发性皮肤间变性大药品适应症细胞淋巴瘤pcALCL或蕈样真菌病MF
1.出院小结或疾病证明书原件；
2.病理报告；
3.基因检测报告，211洛拉替尼片A限间变性淋巴瘤激酶ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者且符合药品适应症限间变性淋巴瘤激酶ALK阳性的局部晚期或转移性的非小细胞肺癌
1.出院小结或疾病证明书原件；
2.病理报告；
3.基因检测报告，212布格替尼片ANSCLC患者且符合药品适应症
1.出院小结或疾病证明书原件描述既往接受含钠化疗后疾病限含粕化疗后疾病进展或不耐受标准含粕化疗的、MET外显子14跳变的213赛沃替尼片A进展或不耐受标准粕化疗；
2.病理报告；
3.基因检测报告，局部晚期或转移性NSCLC成人患者且符合药品适应症
1.出院小结或疾病证明书原件；
2.骨髓报告；
3.基因报告明确214奥雷巴替尼片限T315I突变的慢性髓细胞白血病慢性期或加速期的成年患者AT3151突变，且符合药品适应症限既往接受过3种或以上激酶抑制剂包括伊马替尼的晚期胃肠间质瘤L出院小结或疾病证明书原件描述既往接受过3种或以上激215瑞派替尼片AGIST成人患者酶抑制剂包括伊马替尼治疗记录；
2.病理报告
1.疾病证明书原件；
2.骨髓报告单；
3.免疫分型，且符合药品216维奈克拉片限成人急性髓系白血病患者A适应症
1.疾病证明书原件；
2.既往的出院小结；
3.免疫电泳结217注射用卡非佐米限复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，患者既往至少接受过2种治疗，A果；
4.骨髓报告单；
5.二线治疗依据，且符合药品适应症包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据O后方可继续支付；2由二级医院血液专科或血液专科医院限既往接受内分泌治疗后出现疾病进展的激素受体HR阳性、人表皮生长L出院小结或疾病证明书原件；
2.病理报告或基因检测，且符218羟乙磺酸达尔西利片A因子受体2HER2阴性的复发或转移性乳腺癌患者合药品适应症
1.出院小结或疾病证明书原件；
2.病理报告，且符合药品适应219瑞维鲁胺片限转移性激素敏感性前列腺癌mHSPC患者A症220注射用醋酸地加瑞克限需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者B
1.出院小结或疾病证明书；
2.病理报告，且符合药品适应症221奥法妥木单抗注射液限成人复发型多发性硬化RMS A
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症限L12岁及以上患者难治性、中重度特应性皮炎的二线治疗；
1.疾病证明书原件中重度特应性皮炎；
2.门诊病例，且符合222乌帕替尼缓释片
2.活动性银屑病关节炎成人患者的二线治疗；
3.中重A药品适应症度活动性类风湿关节炎成人患者的二线治疗限符合接受光疗或系统性治疗指征的中度至重度斑块状银屑病的成人患223阿普米司特片B
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症者224伊奈利珠单抗注射液限抗水通道蛋白4AQP4抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病NMOSD成A
1.出院小结或疾病证明书原件；
2.抗水通道蛋白人患者4AQP4抗体阳性报告单；且符合药品适应症225古塞奇尤单抗注射液限适合系统性治疗的成人中重度斑块状银屑病A
1.疾病证明书原件中重度斑块状银屑病226富马酸二甲酯肠溶胶囊限成人复发型多发性硬化RMS A
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症227米诺瞬酸片B
1.出院小结或疾病证明书原件228利司扑兰口服溶液用散限2月龄及以上患者的脊髓性肌萎缩症SMA AL出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症229盐酸美金刚口溶膜B
1.出院小结或疾病证明书原件230利鲁嘤口服混悬液限肌萎缩侧索硬化ALS B
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症231倍氯福格吸入气雾剂限慢性阻塞性肺病B L出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症232限未能充分控制的成年哮喘患者B
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症前达格莫吸入粉雾剂口节达特罗莫米松吸入粉雾233B
1.出院小结或疾病证明书原件剂口芮达特罗莫米松吸入粉234B
1.出院小结或疾病证明书原件雾剂in235美泊利珠单抗注射液A
1.出院小结或疾病证明书原件236福多司坦口服溶液B
1.出院小结或疾病证明书原件237环抱素滴眼液田限4岁及以上儿童和青少年的严重性春季角结膜炎B
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症238复方电解质眼内冲洗液B
1.出院小结或疾病证明书原件重组结核杆菌融合蛋白239B
1.出院小结或疾病证明书原件EC240吸入用氯醋甲胆碱A
1.出院小结或疾病证明书原件241银翘清热片B
1.出院小结或疾病证明书原件242清肺排毒颗粒B
1.出院小结或疾病证明书原件243黄蛭益肾胶囊B
1.出院小结或疾病证明书原件244益肾养心安神片B
1.出院小结或疾病证明书原件245解郁除烦胶囊B
1.出院小结或疾病证明书原件246七蕊胃舒胶囊B
1.出院小结或疾病证明书原件247玄七健骨片B
1.出院小结或疾病证明书原件248坤心宁颗粒B1出院小结或疾病证明书原件249硫酸镁钠钾□服用浓溶B
1.出院小结或疾病证明书原件WJ»S^15AA-ny葡萄糖需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或肠内营养剂补250B
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症Q0%电解质注充足够营养的住院患者方予支付251托伐普坦片A
1.出院小结或疾病证明书原件252泊沙康嗖肠溶片限13岁和13岁以上重度免疫缺陷患者A
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症253泊沙康嗖注射液限18岁和18岁以上重度免疫缺陷患者A
1.出院小结或疾病证明书原件，且符合药品适应症限激素受体HR阳性、人表皮生长因子受体2HER2阴性的局部晚期或转
1.出院小结或疾病证明书原件；
2.病理报告或基因检测，且符254哌柏西利胶囊A移性乳腺癌合药品适应症255枸椽酸托法替布缓释片B
1.出院小结或疾病证明书原件256普瑞巴林口服溶液A
1.出院小结或疾病证明书原件257盐酸安非他酮缓释片B1出院小结或疾病证明书原件备注《江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》按《江西省医疗保障局关于印发〈江西省双通道谈判药品管理暂行办法〉的通知》赣医保发202115号要求填报于一项n期单臂试验的结果附条件批准本适应症
1.出院小结或疾病证明书；
2.近两周的血常规检验报告单，且27罗沙司他胶囊本品适用于慢性肾脏病CKD引起的贫血，包括透析及非透析患者B符合药品适应症
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.心脏彩超报告28波生坦片限WHO功能分级n级-IV级的肺动脉身压WHO第1组的患者A或右心导管报告29波生坦分散片限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者A1疾病证明书或出院记录；2心脏彩超30利奥西呱片A
1.疾病证明书或出院记录，并标明常规治疗效果不佳限以下情况方可支付
1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH或不能手术的CTEPH,且WHO FC为H-IU的患者f2动脉性肺动脉高压PAH且WHO FC为患者的二线用药
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.心脏彩超031马昔腾坦片限WHO功能分级II级・III级的肺动脉高压WHO第1组的患者A_32阿齐沙坦片局血压O B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗
1.降低心血管事件的风险在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险通过与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药，伴随或不伴随其他降脂疗法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药；
2.原发性高胆固醇血症包括杂合子型家族性高胆固醇血症和混合型血脂异33依洛尤单抗注射液常可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血症杂合子家族A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗性和非家族性或混合型血脂异常患者的治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇LDL-C水平在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者中，与他汀类药物、或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药；
3.纯合子型家族性高胆固醇血症用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症可与饮食疗法和其他降低密度脂蛋白胆固醇LDL-C治疗例如他汀类药物、依折麦布、LDL34本维莫德乳膏限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用药B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明35度普利尤单抗注射液A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗书用药36克立硼罗软膏适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗B
1.疾病证明书或出院记录
1.疾病证明书或出院记录；
2.生长激素测定；
3.垂体磁共振胃37注射用醋酸奥曲肽微球限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药A肠胰内分泌肿瘤患者仅要加病理报告，不需要生长激素测定和垂体磁共振醋酸兰瑞肽缓释注射液38限肢端肥大症，按说明书用药A预充式
1.疾病证明书或出院记录；
2.生长激素测定；
3.垂体磁共振
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.药敏报告本品适用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而不能使用有39A注射用两性霉素B胆固醇O效剂量的两性霉素B的患者，或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者均硫酸酯复合物可使用限以下情况方可支付
1.预防移植后干细胞及实体器官移植及恶性肿瘤
1.疾病证明书或出院记录；
2.血常规；
3.病源学报告；40泊沙康嘤口服混悬液A患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染；
2.伊曲康嘤或氟康
4.骨穿报告；
5.病理报告血液患者1+2+3+4肿瘤患者1嘎难治性口咽念珠菌病；
3.接合菌纲类感染+2+3+
51.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.结核菌药敏实41德拉马尼片限耐多药结核患者B验42B艾米替诺福韦片本品适用于慢性乙型肝炎成人患者的治疗
1.疾病证明书或出院记录；
2.乙肝五项，HBV-DNA化验单恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗包括代偿及失代
1.疾病证明书或出院记录；2乙肝五项，HBV-DNA化验43恩替卡韦口服溶液偿期肝病患者也适用于治疗2岁至＜18岁慢性HBV感染代偿性肝病B单O的核昔初治儿童患者，有病毒复制活跃和血清ALT水平持续升高的证据或中度至重度炎症和/或纤维化的组织学证据44艾尔巴韦格拉瑞韦片本品用于治疗成人慢性丙型肝炎CHC感染B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗45来迪派韦索磷布韦片本品适用于治疗成人和12至＜18岁青少年的慢性丙型肝炎病毒HCV B1疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗46索磷布韦维帕他韦片九牯用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒HCV感染B
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗47盐酸可洛派韦胶囊限基因
1、
2、
3、6型成人慢性丙型肝炎A
1.疾病证明书或出院记录；
2.丙肝基因分型
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.抗病毒药物治48索磷维伏片A本品适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物DAA方案、无肝硬化或伴疗病史代偿性肝硬化Child-Pugh A的成人慢性丙型肝炎病毒HCV感与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化的基因1b型慢性丙型49达诺瑞韦钠片B肝炎成人患者用法用量详见盐酸拉维达韦片说明书
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.丙肝基因分型盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦林，用于治疗50盐酸拉维达韦片初治的基因1b型慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬化成人患者o盐酸拉维A
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗
2.丙肝基因分型达韦片不得作为单药治疗磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合，用于治疗成人基因1型非肝硬化51磷酸依米他韦胶囊A慢性丙型肝炎磷酸依米他韦胶囊不得作为单药治疗
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.丙肝基因分型适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1HIV-1感染的且无任何与整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变的成人和青少年年L疾病证明书或出院记录;
2.HIV确诊试验结果或HIV-RNA检52艾考恩丙替片B龄12岁及以上且体重至少为35kg查结果；
3.HIV对该药各成分无耐药证据
01.疾病证明书或出院记录；
2.HIV确诊试验结果或奈韦拉平齐多拉米双夫53限艾滋病病毒感染B定片HIV-RNA检查结果;o
1.疾病证明书或出院记录；
2.HIV确诊试验结果或HIV-RNA54注射用艾博韦泰限艾滋病病毒感染B检查结果;本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒1型HIV-1感染的成人，且患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦产生病55比克恩丙诺片A
1.疾病证明书或出院记录；
2.HIV确诊试验结果或HIV-RNA毒耐药性的证据检查结果；
3.HIV对该药各成分无耐药证据0本品适用于与核苗类抗逆转录病毒约物联合使用，治疗成人HIV-1感染初
1.疾病证明书或出院记录；
2.HIV确诊试验结果或HIV-RNA56艾诺韦林片B治患者检查结果;57拉米夫定多替拉韦片A
1.疾病证明书或出院记录；
2.HIV确诊试验结果或HIV-RNA检查结果重组细胞因子基因衍生雷58限H BeAg阳性的慢性乙型肝炎患者B
1.疾病证明书或出院记录；
2.乙肝六项白注射液59盐酸阿比多尔颗粒限流感重症曷危人群及重症患者的抗流感病毒治疗B
1.疾病证明书或出院记录法维拉韦片又称:法匹拉60限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗B
1.疾病证明书或出院记录韦片本品适用于12周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者，包括既往健康的61玛巴洛沙韦片B
1.疾病证明书或出院记录患者以及存在流感并发症高风险的患者直肠癌
1.疾病证明书或出院记录；
2.基因检测报告；
3.病理报告；
4.影像报告62西妥昔单抗注射液限
1.RAS基因野生型的转移性结直肠癌;
2.头颈部鳞状细胞癌A头颈部鳞状细胞癌
1.疾病证明书或出院记录；
2.病理报告；
3.影像报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗注明分期；
2.63尼妥珠单抗注射液A限与放疗联合治疗表皮生长因子受体EGFR表达阳性的III/IV期鼻咽癌病理报告
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告064注射用伊尼妥单抗限接受过1个或多个化疗方案的HER2阳性转移性乳腺癌患者B_限以下情况方可支付，且支付不超过12个月
1.HER2阳性的局部晚期、
1.疾病证明书或出院记录，并注明辅助治疗还是新辅助治疗；65帕妥珠单抗注射液炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗；
2.具有高复发风险HER2阳性早期A
2.病理报告乳腺癌患者的辅助治疗限
1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；
2.表皮生长因子受体EGFR基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶ALK阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌NSCLC的一线治
1.疾病证明书或出院记录，并标明几线治疗；
2.病理报告；
3.66信迪利单抗注射液A疗；
3.不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌NSCLC的一符合限制条件的化疗记录；
4.影像报告；
5.基因检测报告线治疗;
4.既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗；
5.不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞癌的一线治疗；6不可切除的局部晚期、复发或转。
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