湖南省市级病残儿医学鉴定申请书

湖南省市级病残儿医学鉴定申请书患儿姓名________________________________所在行政区市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村委会（居委会、社区）湖南省人口和计划生育委员会印制（年月日）办事指南

一、申请条件凡夫妻双方或女方户籍在本省的中华人民共和国公民，或户籍不在本省但为本省国家工作人员的，认为其第一胎子女有明显伤残或患有严重疾病，符合法律、法规规定条件，要求再生育子女的，均可申请病残儿医学鉴定

二、申请材料

1.申请报告；

2.申请人公民身份证或其他有效身份证明；

3.申请人户口簿；

4.申请人结婚证（再婚夫妻需提交离婚证或法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书）；

5.申请人与患儿近期2寸合影彩色免冠照片5张；

6.被鉴定人的有关病历资料（包括门诊病历、住院病历、出院证明和各类检查报告单等）；7•省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它资料

三、申报程序

1.申请人持书面申请（有单位的需单位签署意见，无单位的需村委会或居委会或社区签署意见），到女方单位或户籍所在地乡（镇、街道）计生办领取《湖南省市级病残儿医学鉴定申请书》（以下简称《申请书》）

2.申请人如实填写《申请书》后，到双方单位或村委会（居委会、社区）进行初审单位或村委会（居委会、社区）在20个工作日内日完成初审，签署意见，加盖公章，报乡（镇、街道）计生办

3.乡（镇、街道）计生办在20个工作日内完成审查，签署意见，加盖公章,上报县市区人口计生部门

4.县市区人口计生部门组织技术小组进行资料审查、家系调查、社会调查和现场初筛，符合申请条件的发放符合病残儿医学鉴定申请条件通知书，并在《申请书》上签署意见，加盖公章，于鉴定日前30个工作日内上报市人口计生部门

5.市州人口计生部门组织鉴定对决定受理的，于鉴定前5天书面通知申请人户籍所在地县市区人口计生部门，由其组织申请人参加鉴定鉴定后30个工作日内将鉴定结论书面通知县市区人口计生部门，由其在申请人单位或村委会（居委会、社区）公示15天，公示无异议的，填写《张榜公布征求意见反馈表》,经市人口计生委党组审核后，下发市级鉴定结论

6.申请人凭市级鉴定结论书和鉴定结论告知书到户籍所在地县市区人口计生部门办理再生育许可的相关手续

四、其他事项1,本鉴定申请书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得随意涂改或抽取其中表格

7.本鉴定申请书原件由市州人口计生部门归档长期保存，原则上不外借另二姓名曾用名一出生年月日年月日性联系父亲姓名年龄电话身份证号码工作单位职务患儿基本患儿与父母亲近期2寸合家庭住址职业情况影彩色免冠照片联系（县级人口和计划生育行母亲姓名年龄电话政部门加盖公章）身份证号码工作单位职务家庭住址职业我子（女）____________有明显伤残/患有严重疾病，在______________________________医院初步诊断为_____________________________________________________________O特申请病残儿医学鉴定鉴定申请申请人签名年月日

1.申请报告（）

2.户口薄（）请

3.身份证（）提材

4.结婚证（）斗

5.照片（）申人

6.有关病历资料（）供

7.省、市州人口和计划生育行政料部门规定的其它材料（）（有相关证明材料，在括号内打“J”，无则打“义”请提供原件，留复印件附后）-单位或村委会（居委会、社区）初审意（女方）负责人签名（男方）负责人签名见（公章）（公章）年月日镇划育理门实见箍计生管部核意负责人签名（公章）（社会调查和家系调查材料附资料粘贴页）t

一、主诉:

二、病史:县级

三、体征（含专科情况）:技术

四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）小组

五、社会调查（材料附资料粘贴页）六家系调查（材料附资料粘贴页）:初

七、初步诊断记

八、初筛意见录

九、技术小组专家签名:级口生政门核见县人计行部审负责人签名意（公章）年月日级口生政门技审意也见市人计行部负责人签名科（公章）科年月日核级口生政门核见市人计行部负责人签名审（公章）意年月日

一、主诉:

二、病史:市级

三、体征（含专科情况）:鉴辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此无报告单

四、视为无效）处,

五、诊断:、鉴定结论7\

七、专家不同意见:

八、父母亲再生育指导意见:

九、鉴定组专家签名:

十、鉴定组组长签名:（鉴定专用章）鉴定时间:年月日市级人口计生行政部门监察室监督意见监察人员签名（单位公章）年月日市级人口计生行政部门科技科审核意见负责人签名（单位公章）年月日市级人口计生行政部门审核意见负责人签名（单位公章）年月日。