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甲状腺肿瘤手术甲状旁腺功能减退的因素分析绪桂贤，杨青，田慧（枣庄矿业集团中心医院山东省枣庄市277100）通讯作者绪桂贤【摘要】目的探索甲状腺肿瘤患者术后甲状旁腺功能减退的影响因素方法回顾性分析2016年1月〜2019年12月在我院住院接受手术治疗的628例甲状腺肿瘤患者临床资料按照术后甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）水平分为PTH降低组（n=U4例）和PTH正常组（n=514例）,并分析两组患者性别、年龄、肿瘤病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移数目、手术术式、术后并发症以及术后血清钙离子检出值的差异，以评估影响甲状腺术后PTH功能减退的因素结果甲状腺肿瘤患者术后PTH降低发生率为
18.2%（114/628）o单因素分析结果显示年龄、病理类型、淋巴结转移数目、手术方式、术后并发症以及术后血清钙离子检出值与术后患者PTH降低相关（PR.032,
0.025,
0.001,
0.000,
0.004,
0.000）o对单因素分析有意义因素进行多因素Logistic回归分析结果显示病理类型（尸=
0.042）和手术方式（尸=
0.008）是影响甲状腺术后PTH功能减退的独立危险因素对于病理分型进行二元Logistic回归分析结果显示除滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌对患者PTH降低有影响外，其他病理分型均没有影响；对于不同手术方式进行二元Logistic回归分析结果显示A术式对术后患者PTH降低负向影响（PV
0.05）,C术式对术后患者PTH降低无明显影响（P=
0.424）,B术式、D术式和E术式对术后患者PTH降低具有批注[ZS1]:注此处无法计算出具体数值，可见表7注释显著意义（P=
0.000,
0.000,
0.000）结论影响甲状腺术后PTH下降的发生因素为病理类型和手术术式，其中B术式、D术式和E术式对术后患者PTH下降的风险较高，对于上述患者术后护理应注意血钙的监测，以降低术后PTH下降的发生率【关键词】甲状腺肿瘤；甲状旁腺功能减退；甲状旁腺激素；多因素分析Factor analysis of hypoparathyroidism in thyroidtumor surgery.LI Yunchaol,SUN Zhanfengl,YAN Haiyang2,WANG Zhenguo2,WANG Yuemingl
1.Department ofGeneral Surgery,Tianjin NingheDistrict Hospital,Tianjin301500,China;
2.Rescue ResearchInstituteof AffiliatedHospital ofLogistical Collegeof ArmedPolice,Tianjin300162,China[Abstract]Objective Toexplore theinfluencing factorsof postoperativehypoparathyroidismin patients withthyroiddiseases.Methods Retrospectiveanalysis wasperformed on628patients withbenign andmalignant thyroidtumorswho receivedsurgical treatmentin ourhospital fromJanuary2016to December
2017.According tothelevel ofPTH,parathyroid hormonePTH wasdivided into:PTH reductiongroup n=114cases andNORMALPTH groupn=514cases.The differencesin gender,age,tumor pathological type,tumor size,number oflymphnode metastasis,surgical procedure,postoperative complications,and
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237.postoperative serum calcium detectionvalue betweenthe twogroups werecollected andanalyzed toevaluate thefactors affecting PTHhypofunction after thyroid surgery.Results Theincidence ofPTH reductionwas
18.2%114/
628.Univariate analysisresults showed that age,pathological type,number oflymph nodemetastasis,surgical method,postoperative complicationsand postoperativeserumcalciumion detectionvaluewere correlatedwith PTH reductionP=
0.032,
0.025,
0.001,
0.000,
0.004,
0.
000.Multivariate Logisticregressionanalysis ofsignificant factorsin univariateanalysis showedthat pathologicaltype P=
0.042andsurgical methodP=
0.008were independentrisk factorsfor PTHhypofunction after thyroid surgery.BinaryLogistic regressionanalysis ofpathological classificationshowedthatthere wasno effect on PTHreductionexcept forfollicular adenocarcinoma,undifferentiated carcinomaand myeloidcarcinoma.Binary Logisticregressionanalysisofdifferent surgicalmethods showedthat:A hadA negativeeffect on postoperative PTHreduction in patients P
0.05,C hadno significanteffectonpostoperative PTHreductioninpatientsP=
0.424,B,D andE hadsignificant significanceonpostoperativePTHreductioninpatientsP=
0.000,
0.000,
0.
000.Conclusions ThefactorsaffectingPTH decreaseafterthyroid surgery arepathologicaltypeand surgicaloperation,among whichB,D andE havea higherrisk ofPTH decreaseafterthyroidsurgery.For thepostoperativecare of the abovepatients,attention shouldbe paidto bloodcalcium.Monitoring toreduce theincidenceof postoperativePTH decline.［Key words］thyroid;hypoparathyroidism;parathyroid hormone;multivariate analysis近年来，甲状腺肿瘤尤其是甲状腺癌的发病呈明显上升，甲状腺肿瘤的手术陡然增加，喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下是甲状腺及甲状旁腺手术的常见并发症⑴甲状腺手术后甲状旁腺功能的低下，尤其是永久性甲状旁腺功能低下严重影响患者的生活质量⑵既往报道中认为，甲状旁腺血供阻断、手术创伤以及非故意性甲状旁腺切除是导致甲状旁腺功能减退的主要原因，甲状旁腺功能减退还可能导致患者出现低钙血症，对预后恢复产生不利影响［3］根据国外研究数据显示，甲状腺术后暂时性甲状旁腺功能减退症状的发生率在
1.6%〜
50.0%间，永久性甲状旁腺功能减退的发生率则为
1.5%〜
4.0%左右［4］症状较轻的患者常见口唇麻木感、烦躁症状，症状严重者则有膈肌组织痉挛以及窒息症状，且患者需终生服用维生素D以及钙剂药物，对患者远期生活质量产生非常不良的影响L5J本研究旨在O探讨影响甲状腺肿瘤患者术后PTH下降的因素，特别是导致甲状旁腺功能永久性低下因素，旨在为甲状腺术后PTH下降的术后护理提供指导资料与方法
11.1一般资料选取我院2016年1月〜2019年12月住院接受手术治疗的628例甲状腺肿瘤患者纳入标准为首次在我院就诊并手术，影像学检查及术后病理诊断为甲状腺肿瘤患者；术前甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）水平在正常范围内；符合甲状腺肿瘤手术指征⑹；已取得知情同意排除标准合并严重肝肾功能不全者；合并严重脏器器官损害者；甲状腺功能亢进者（抗甲亢治疗稳定除外）；妊娠期、哺乳期妇女；精神疾病患者根据甲状腺肿瘤术后PTH水平，按照检验正常参考值范围，将术后第1天PTHV15pg/mL患者划分为PTH下降组（114例），将PTH*5pg/mL患者划分为PTH正常组（514例）
1.2方法所有患者均由同一组经验丰富专科医生实施手术，采用传统低领式手术切口，常规麻醉后于颈前胸骨切迹上方两横指位置做手术切口，充分暴露甲状腺上极，明确喉返神经及甲状旁腺位置，注意避免因解剖变异而造成损伤切除甲状腺腺体过程中注意最大限度的保留组织后面背膜，以免对甲状旁腺血液供应产生影响对术前考虑良性患者切除病灶组织快速冰冻病理检查，疑似恶性病灶患者术中送中央区淋巴结冰冻病理检查，经病理诊断为恶性肿瘤病灶的患者结合术中探查以及术前检查，决定手术范围以及是否进行淋巴结清扫术手术期间注意对甲状旁腺予以保护，对于已经切除或无法保证血液供应情况的甲状旁腺组织，予以切片后移植至同侧胸锁乳突肌内对于术中无法确定甲状旁腺组织，切取部分组织标本快速冰冻送检，送检结果确认为甲状旁腺组织的情况下，对剩余组织进行切片处理并同样移植至同侧胸锁乳突肌内
1.3观察指标甲状腺肿瘤患者的性别、年龄、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移数目、术后并发症、手术方式以及术后血清钙离子检出值
1.4统计学方法采用SPSS
20.0统计学软件进行分析，对于计数资料分析采用卡方检验；计量资料用（均数土标准差）表示，组间对比用t检验，多因素相关分析采用Logistic回归分析以尸V
0.05为差异具有统计学意义结果
22.1两组患者一般情况比较在PTH下降组根据随访复查结果，将手术后6月内恢复正常者定义为暂时性甲状旁腺功能低下,而6个月以上未能恢复正常范围者定义为永久性甲状旁腺功能低下PTH下降组中男性39例，女性75例；年龄21〜79岁，平均年龄（
46.8+
11.2）岁；术后病理诊断结果显示良性肿瘤患者40例，恶性肿瘤患者74例PTH正常组中男性214例,女性300例；年龄20〜78岁，平均年龄（
51.2±
10.7）岁；术后病理诊断结果显示良性肿瘤患者232例，恶性肿瘤患者282例暂时性甲状旁腺功能低下112例，其发生率为
17.83%,永久性甲状旁腺功能低下2例，其发生率为
0.32%全组资料中良性肿瘤（甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎）273例，恶性肿瘤355例，其中包括甲状腺乳头状癌230例，甲状腺滤泡状腺癌71例，甲状腺未分化癌36例，甲状腺髓样癌11例，其他类型癌（包括原发鳞状细胞癌、原发粘液腺癌、甲状腺间质恶性肿瘤等）7例依据手术范围大小，本研究将甲状腺肿瘤的手术术式分为5种，A术式单侧甲状腺次全切除术（或联合对侧部分切除术）130例；B术式单侧腺叶切除术+峡部切除+中央区清扫术159例；C术式一侧腺叶+对侧甲状腺次全切除术161例；D术式一侧甲状腺+对侧大部分切除，联合中央区+颈侧区清扫术46例；E术式甲状腺全切联合中央区+一侧颈侧区清扫术132例且两组患者在性别、肿瘤大小方面比较没有差异（P
0.05）,在年龄、病理类型、淋巴结转移数目、术后并发症、手术方式方面比较存在显著差异（P
0.05）o并且两组比较，良性肿瘤之间比较没有差异（P
0.05）,恶性肿瘤之间比较存在显著差异（P
0.05）o详见表
1、表2表两组患者一般资料分析1组别PTH降低组PTH正常组t//2值P性别（n）
1.
1690.280男
3934.
2121441.63女
7565.
7930058.37年龄（岁）
48.8±
11.
251.2±
10.
72.
1480.032病理类型（n）
5.
0190.025恶性
7969.
3027653.89良性
3530.
7023846.11肿瘤大小（n）
2.
3910.
1224.0cm
4741.
2326852.
144.0cm
6758.
7724647.86淋巴结转移（n）
10.
5340.0012个
5850.
8837673.1522个
5649.
1213826.84术后并发症（n）
8.
1290.004是
7666.
6724046.69否
3833.
3327453.31手术术式（n）
56.
7270.000A术式
43.
5112624.51B术式
2521.
9313426.07C术式
87.
0215329.77D术式
1714.
91295.64E术式
6052.
637214.01表甲状腺肿瘤的分类2类型PTH降低PTH正常/2值P良性肿瘤（例）
4.
8350.184甲状腺腺瘤
2262.
8614862.18结节性甲状腺肿
1234.
285523.11桥本甲状腺炎
12.
863113.03甲状舍管囊肿
041.68恶性肿瘤（例）
11.
8770.018乳头状癌
3949.
3719169.21滤泡状腺癌
2227.
854917.75未分化癌
1113.
92259.06髓样癌
56.
3362.17其他
22.
5351.
812.2两组患者术后血PTH、血清钙水平分析患者术后Id、7d、3m和6m时血PTH、血清钙水平，结果显示PTH下降组的PTH水平在术后Id、7d和3m时显著低于PTH正常组（PV
0.05）（如图1表3）,而血清钙水平在术后Id和3m时低于PTH正常组（PV
0.05）（如图2表4）,其中术后7d时PTH下降组血清钙水平正常是由于术后钙剂的治疗造成的
①一
①一一图
1.术前与术后血浆PTH水平变化注**与也11正常组相比，P
0.0116dHidos0|PTH Decreased
2.
612.4-
2.2-
①①
2.0-
1.8-
1.6I i iii-01d7d3m6mtim e图术前与术后血浆钙离子水平变化
2.注**VPTH正常组相比，PV
0.01表3两组患者PTH水平比较pg/ml,x±s血PTH水平PTH降低组PTH正常组t值P值术前
47.51+
10.
6146.84+
11.
330.
5780.564术后Id
11.20+
4.
4716.35±
5.
169.
8660.001术后7d
15.09±
5.
3118.92±
4.
757.
6190.001术后3m
22.31+
6.
2426.37±
5.
836.
640.001术后6m
28.27+
5.
5629.29+
4.
921.
9540.051表4两组患者血清钙水平比较mmol/L,X土S血清钙PTH降低组PTH正常组t值P值术前
2.28±
0.
172.27±
0.
150.
6280.530术后Id
1.85±
0.
212.16±
0.
1617.
60.001术后7d
2.28±
0.
192.27±
0.
140.
6430.521术后3m
2.22±
0.
202.25±
0.
162.
3010.022术后6m
2.23±
0.
182.26+
0.
170.
5620.
5742.3影响PTH下降的多因素分析结果将上述单因素分析得到的年龄、病理类型、淋巴结转移数目、术后并发症和手术方式共5项有统计学意义的因素作为自变量进行多因素Logistic回归，结果显示，肿瘤类型和手术方式为影响PTH下降的独立危险因素PV
0.05见表5表5影响PTH下降的Logistic回归分析因素B标准误Wald P值肿瘤类型
1.
3770.
6794.
1200.0421/OEEEooSOA-手术方式
1.
8860.
7107.
0630.
0082.4不同病理分型的二元Logistic回归分析结果应用二元Logistic回归分析方法分析不同病理分型对PTH下降的影响，结果显示滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌对术后患者甲状旁腺功能影响有意义（PV
0.05）,其余所有类型肿瘤分型对术后患者甲状旁腺功能影响均没有意义（P
0.05）见表6表6与PTH下降有关恶性肿瘤类型的二元Logistic回归分析因素B标准误Wals P值乳头状癌
0.
3170.
2881.
2130.254滤泡状腺癌
1.
1050.
34410.
3490.008未分化癌
1.
0850.
4286.
4310.011髓样癌
1.
7240.
6477.
0940.001其他恶性肿瘤
0.
990.
8671.
3030.271甲状腺腺瘤a
0.05结节性甲状腺肿
0.
3840.
3920.
9580.999桥本甲状腺炎-
1.
5281.
0412.
1520.142甲状舍管囊肿-
19.
29720096.
490.
0000.328常量-
1.
9060.
22869.
5920.000注a相对于其他肿瘤来讲，在其余8种肿瘤的前提之下，回归系数值并没有呈现出显著性，不会对分型产生影响关系
2.5不同手术方式的二元Logistic回归分析结果应用二元Logistic回归分析方法分析不同术式对PTH下降的影响，结果显示A术式对术后患者甲状旁腺功能减退呈负向影响，C术式对术后患者甲状旁腺功能无明显影响，B术式、D术式和E术式对术后患者甲状旁腺功能影响较为显著（PV
0.05）见表7表7影响PTH下降不同手术方式的二元Logistic回归分析因素B标准误Wals P值A术式a
0.05B术式
1.
7710.
55310.
2700.001C术式
0.
4990.
6240.
6390.424D术式
2.
9160.
59324.
2070.000E术式
3.
2840.
53737.
4230.000常量-
3.
4500.
50846.
1450.000注a相对于A术式来讲，在其余四种的前提之下，回归系数值为负值并呈现出显著性，意味着A术式对PTH下降呈负向影响讨论3甲状腺术后较易发生甲状旁腺功能减退症状，多数并发患者以暂时性功能减退为主，永久性甲状旁腺功能减退发生风险较低，但会对患者预后终身生活质量产生不良影响，同样需要引起临床人员的关注与重视“78］且在目前临床实践中，尚无有效的甲状旁腺激素替代性制剂，也没有疗效确切的甲状旁腺移植方法⑶因此，如何降低甲状腺术后甲状旁腺功能减退症状，已成为临床医务人员高度重视的一项课题在本研究中甲状腺术后暂时性甲状旁腺功能低下为
17.83%112/628,永久性甲状旁腺功能低下为
0.32%2/628例，低于文献的数值”纥并且本研究通过单因素分析结果显示年龄、病理类型、淋巴结转移数目、术后并发症和手术方式会影响甲状腺术后PTH下降，并对这几个因素展开了多因素logistic回归分析，结果显示病理类型和手术方式是影响甲状腺术后PTH下降的独立危险因素为此，本研究还对手术方式进行了二元logistic回归分析，结果发现A术式对术后患者甲状旁腺功能减退呈负向影响，C术式对术后患者甲状旁腺功能无明显影响，而B术式、D术式和E术式对术后患者PTH下降影响较为显著首先，从病理类型上来看，同种术式的患者不同病理类型会直接对术后甲状旁腺功能减退的发生产生影响，对于甲状腺恶性肿瘤患者而言，在恶性肿瘤病灶侵袭甲状腺被膜，甚至甲状旁腺组织的情况下，考虑到甲状腺手术安全范围，需要一并切除甲状旁腺组织L同时，淋巴结组织肿大并包覆甲状旁腺组织，甚至导致食管、气管受侵袭影响，导致术中操作者对甲状旁腺组织的辨认存在较大难度,手术操作极有可能损伤甲状旁腺组织及其血供，甚至造成误切与甲状腺良性肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者多需予以大范围甲状腺腺体切除，同期行淋巴结清扫，大大增加了患者低钙血症的发生风险［⑵即使同种病理类型，所采用的不同手术方式也会影响术后甲状旁腺功能随着甲状腺切除范围的扩大，患者术后出血低钙血症以及甲状旁腺功能减退症状的风险相应增加并且，目前国内外相关研究中针对甲状腺切除范围仍然存在一定争议部分研究认为，甲状腺全切除术使甲状腺腺体失去全部的功能，现阶段的医学技术无法通过药物完全替代患者自身的甲状腺功能，并且增加了喉返神经损伤、低钙血症、甲状旁腺损伤等并发症的风险1131而有研究分析了分化型甲状腺癌患者远期疗效，结果发现甲状腺次全切组3年内局部复发与远处转移明显高于全切组的【14］还有研究发现，分化型甲状腺癌患者多发病灶特点，甲状腺全切除术可以彻底清除病灶，避免潜在腺体内的病灶转移，降低复发率“5L有关甲状腺切除范围的临床态度尚未统一，随之产生的创伤以及术后并发症给临床人员的取舍带来了一定的难度，因此临床人员必须通过多方面权衡的方式，综合术前检查结果以及患者实际情况，予以个体化的干预方案甲状腺术中，对甲状旁腺组织的准确辨认与保护直接关系到甲状旁腺功能减退症状的预防效果
[16]o因此，手术操作医生必须对甲状旁腺组织解剖位置、大小、形态、颜色有充分的辨认能力，以甲状腺下动脉、环甲间隙、以及Zuckerkandl结节等一系列甲状腺侧叶背面解剖标志作为甲状旁腺组织的识别依据，手术操作过程中随时对甲状旁腺组织进行精确定位，注意对血供的保护同时还可依赖于沉浮法以及快速冰冻病理切片检查等手段，辅助对甲状旁腺组织的识别，另外有报道术中应用免疫胶体金法ICGT快速测定组织内甲状旁腺素有助于鉴定旁腺组织【17]有国外研究人员对双侧甲状腺全切病例进行回顾性分析，对比术中应用/未应用手术放大镜进行操作的具体效果，结果显示应用手术放大镜病例由于对甲状旁腺组织的识别更为有效，大大降低了甲状旁腺组织误切发生率，对预防术后甲状旁腺功能减退起到了积极效果总之，甲状腺肿瘤类型和手术方式是影响甲状腺术后PTH下降的重要因素针对不同病理类型选择恰当的手术方式能有效降低甲状腺术后PTH下降针对甲状腺单侧腺叶全切术联合对侧大部分、次全切除术和甲状腺双侧腺叶切除术三种术式PTH下降的高风险，术后护理应注意监测血清钙以及甲状旁腺激素水平，对钙剂补充剂量进行动态调节，以改善患者预后结局参考文献[11Seib CD,Sosa JA.Evolving Understandingof theEpidemiology ofThyroid Cancer[J].Endocrinol MetabClin North Am,2019,481:23-
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