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第六章医技科室工作制度
一六、检查科工作制度
1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检查服务质量与安全管理的第一责任者，承担医院临床诊断的常规检查项目
2.贯彻贯彻《医疗机构临床试验室管理措施》、《病原微生物试验室生物安全管理条例》等有关法律、法规和规章、规范制定对应的工作制度与规程，由具有对应专业技术职称日勺人员进行临床检查工作有计划对在职人员进行继续教育及考核
3.定期讨论在贯彻医院（检查方面）日勺质量方针和贯彻质量目的.质量指标过程中存在日勺问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献
4.承担并完毕医院交给时有关医疗、教学、科研等各项任务
5.检查申请单（含电子申请单）由医师逐项清晰填写，急诊检查应当有特殊标志，检查申请单必须有申请医生签名或唯一标识
6.接受标本时，检查科工作人员应当检查申请单填写、采集日勺标本与否合格,如不符合规定可拒收不能立即检查日勺标本，要妥善处理及保管
7.建立标本采集、运送、签收、核查、保留制度和工作流程严格检查汇报授权制度和审签、发放制度（常规检查汇报双签，急诊汇报除外），建立检查“危急值”处理程序，保障医疗安全检查科应当明确出汇报时间并在规定期间内发出汇报
5.活检病理标本一般保留一种月，尸检大体标本保留三年组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保留和借用有科研或教学价值的标本应当分类存档，长期保留
6.诊断汇报应当由病理医师在规定的时限内以书面形式出具，同步经上级病理医师审核签名，并均应当留副页存档活检诊断汇报一般于3日内发出，细胞学诊断一日内发出汇报，术中冷冻切片诊断在20-40分钟发汇报需做特殊检查、会诊等日勺病历可合适延长发汇报时间
7.院外持病理切片会诊者，应当办理会诊手续，作出诊断后发正式会诊汇报以示负责
8.院内医师仅可借阅所负责治疗患者日勺切片，并需办理登记手续；院外借切片需凭医疗单位证明，并经本院医疗管理部门立案；蜡块原则上不外借，特殊状况须经本院医疗管理部门同意
9.病理医师应当与临床医师保持亲密联络，有条件（三级医院）的病理科应当与临床科室联合，定期与不定期组织临床病历（病理）讨论会，以提高诊断质量
10.对临床需要而又未开设的病理服务项目，应当与上级医院或具有项目资质日勺医院建立医院之间委托试验室，拓宽服务面
11.尸检按《解剖尸体规则》等有关规定执行
1.定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和贯彻质量目日勺、质量指标过程中存在日勺问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献
2.各项X线、CT、MRI、超声检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查急诊患者随到随检即时汇报多种特殊造影检查，应当事先预约
3.工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要理解病情
4.建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制原则，重要摄片由医师和技术员共同确定投照部位及技术特检摄片和重要摄片待观测湿片合格后，患者方可离开建立患者确认程序，保证检查对时无误，保障患者安全
5.危重或做特殊造影的患者，必要时应由医师携带急救药物陪伴检查，对不适宜搬动日勺患者应当到床旁检查，要确认患者造影剂过敏史
6.按规定日勺时限，由执业医师按规范书写诊断汇报，X线诊断要亲密结合临床进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业
7.X线是医院工作日勺原始记录，对医疗、教学、科研均有重要作用所有X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责院外借片，除经医务科同意外，应当有一定手续，以保证偿还
8.实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制度，保证诊断质量，常常研究诊断和投照技术，处理疑难问题，不停提高工作质量
9.严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者日勺放射防护工作，保护患者
10.工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假
11.注意用电安全，严防差错事故X线机应当指定专人保养，定期进行检修
一一三、放射治疗科（室）工作制度
1.定期讨论在贯彻医院（放射治疗方面）的质量方针和贯彻质量目的、质量指标过程中存在日勺问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献
2.凡需放射治疗日勺患者，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床多种检查资料（如X光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗
3.治疗室日勺工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要理解病情，简介放射注意事项，观测疗效和放射反应
4.治疗中要常常检查患者，掌握病情发展变化，并积极采用综合治疗措施，科主任.主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不停提高医疗质量
5.治疗结束后，要及时作好总结，并告知患者注意事项治疗病历要妥善长期保管
6.放射治疗后日勺患者，每六个月要随诊或随访一次，以理解病情，巩固疗效
7.对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修
8.严格执行《放射防护规定》，做好防护保健工作
一一四、核医学科工作制度
1.定期讨论在贯彻医院（核医学方面）日勺质量方针和贯彻质量目的、质量指标过程中存在的问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献
2.凡需放射性同位素检查、治疗的患者，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细简介病情，办理预约手续做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观测
3.同位素仪器时使用、药物日勺分装、投药，均应当严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故
4.患者使用同位素前，应当有严格患者识别规范，要查对品种、剂量、使用方法，精确无误后在试验室内使用对应用不一样同位素的患者，应当分开病室
5.常常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修
6.严格执行放射性同位素制剂日勺有关管理规定放射性同位素应当有专人保管建立并执行来药登记、核算制度，寄存于专用储备室内设置专用登记本,定期清点，严格交接手续，如有疑问，应当立即汇报科主任和院领导进行清查
7.同位素科必须有急救药物、设备医师要掌握急救技能
8.对防护用品、放射性废物及被污染日勺一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置，并有应急处理的预案
9.实行每天由主治医师以上人员主持日勺集体读片制度，保证诊断质量，常常研究诊断技术，处理疑难问题，不停提高工作质量
10.按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断汇报，核医学诊断要亲密结合临床进修或实习医师应当在上级医师指导下工作，不得独立执业
11.按《放射防护规定》做好防护和保健工作
一一五、特殊检查室工作制度L定期讨论在贯彻医院（特殊检查方面）的质量方针和贯彻质量目的.质量指标过程中存在日勺问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献
2.特殊检查包括心电图、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等
3.需作检查的患者，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应当详细阅读申请单，理解患者与否按规定做好准备危重患者检查时应当有医护人员护送或到床边检查需预约时间的检查应当详细交待注意事项发既有患传染病患者，应当排于最终检查，检查完毕严密消毒仪器和用品
4.工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要理解病情，
5.及时精确汇报检查成果，遇疑难问题应当与临床医师联络，共同研究处理
6.严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测
7.多种检查记录应当保管好，建立档案，通过同意和登记手续后才能借出
8.按规定日勺时限，由执业医师按规范书写检查汇报，要亲密结合临床进修或实习医师应当在上级医师指导下工作，不得独立执业
9.内窥镜及附设器材要经分类清洗、消毒、贮存与使用必须严格执行医院感染日勺规定与规定
10.建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件日勺科（室）实行每天由主治医师主持的集体读片/图制度，保证诊断质量，常常研究诊断技术，处理疑难问题，不停提高工作质量
一一六、理疗科工作制度
1.定期讨论在贯彻医院（理疗方面）日勺质量方针和贯彻质量目日勺、质量指标过程中存在的问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献
2.凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程
3.严格执行查对制度和技术操作规程治疗前交待注意事项；治疗中细心观测，发现异常及时处理；治疗后认真记录
4.理疗工作人员应当常常深入病房，理解病情，观测疗效，简介理疗措施，更好地发挥物理治疗作用对不能搬动的住院患者，可到床边会诊及治疗
5.疗程结束后，应当及时作出小结，存入病历供临床科参照需继续治疗时,应当与理疗科研究确定因故中断理疗，要及时告知理疗科
6.进行高频治疗时，应除去患者身上一切金属物，注意地面与患者日勺隔离患者和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触高频之所有机器应防止与地面接触超高频率治疗器材电疗前，必须检查导线接触与否完善,板极有无裂纹、破损，否则不能使用大型超短波禁用单极法下班时，所有理疗器械一律切断电源治疗中患者不得触摸机器
7.爱惜理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修要防止震动损坏理疗机器每次治疗后应当有数分钟日勺休息
8.进行康复治疗日勺患者，根据临床医师的会诊规定，由康复医师及技术人员根据病情选择康复种类，并对患者简介治疗作用及注意事项
一一七、针灸室工作制度
1.严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染
2.凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观测患者变化取针时注意防止漏针、断针
3.采用措施，防止晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理
4.使用电针时，应首先检查机器与否完好，输出与否正常，并根据病情，选用合适强度治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位
5.常常检查针具与否完好，如有不锐利及弯曲时应当及时修理.更换
6.针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外
一一八、营养科管理制度（试行）
1.营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要构成部分，营养科是对住院患者进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室
2.二级甲等及以上医院应当设营养科，从事临床营养工作日勺专职营养师与床位比不能少于1200o100张床位的医院至少有一名专职临床营养师
3.必须严格执行《食品卫生法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规
4.营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和贯彻质量目的、执行质量指标过程中存在日勺问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献
5.负责制定“住院患者的各类膳食日勺适应症和膳食应用原则”，作为医院现行的规章制度构成部分
6.营养科结合医院特点负责制定本医院住院患者膳食种类，并指导、监督营养厨房按照规定保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全
7.营养科负责住院患者的营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者日勺营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者日勺营养支持方案，按照《病历书写规范》日勺规定进行记录
8.必须牢固树立以患者为中心.为临床服务的理念，保证食品安全要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要时膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床人员提供临床营养学信息
9.各类医院住院患者膳食应当包括基本膳食（如一般膳食、半流质膳食、流食）；治疗膳食（如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣（无渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）根据医院收治病种增添治疗膳食种类有条件日勺医院可参与或承担肠内营养支持工作
10.由营养科主任负责召集，每月召开一次有临床营养专业人员和营养厨房的管理人员.厨师长参与日勺联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行.协调状况，并有会议记录
11.参与住院患者座谈会，听取并征求住院患者及家眷意见；参与医、护、技联席会议，汇报对诊断服务流程中存在的缺陷（问题），提出协调意见
12.人员资质
12.1营养师持有卫生行政部门颁发日勺营养专业技术资格证书
12.2三级甲等医院由具有副高职以上医学营养专业人员担任主任/负责人
13.有岗前培训和在职继续教育制度和计划
14.三级甲等医院及有条件日勺医院，应当开设营养征询门诊和开展临床营养的科学研究工作
15.对营养厨房实行外包/或委托加工服务日勺医院，同样必须将如下制度及职责的规定列入外包/或委托加工协议，进行签约与监督管理
一一九、营养厨房管理制度（试行）
1.营养厨房应当有专职营养师负责管理，并是按照临床营养治疗方案（处方）,治疗膳食日勺规定对的制作、分发日勺执行工作室
2.营养厨房日勺食品卫生、营养治疗膳食的制作和质量控制接受营养专业人员的指导、监督，保障食品安全
3.营养厨房日勺营养厨工设置与床位比是125-30；并与工作量和开设膳食种类相合适
4.营养厨房日勺建筑和布局按照食品卫生管理规定执行，治疗膳食和少数民族膳食要有专门操作间（或灶）和专职营养厨师
5.参与住院患者座谈会，听取并征求住院患者及家眷意见，整改意见有书面资料
6.营养厨房工作人员均经医院内部日勺医学营养学、食品卫生、食品法规培训I,考核合格
7.营养厨房日勺从业人员应当每年参与健康检查，获得防止性健康体检合格证和卫生培训证书
一二、临床营养工作制度（试行）
01.膳食管理制度
1.1医院膳食是为住院患者设置日勺其种类必须包括基本膳食、治疗膳食及必要时辅助诊断膳食
1.2住院患者采用日勺膳食种类由经治医生下达饮食医嘱，由值班护士精确.完整填写膳食告知单，交给本病区配餐员，在开饭前半小时送交营养科，当餐即执行饮食医嘱
1.3餐后新入院未进餐的患者，由值班护士告知营养科（厨房），值班营养厨师按照饮食医嘱日勺原则，暂提供普食、软食、半流或全流，并保证卫生、保温下一餐执行饮食医嘱
1.4基本膳食食谱在营养师日勺主持下，由营养师、管理人员（或营养厨师）、采购员共同制定
8.登记或查对患者日勺基本信息，审核检查成果，填写检查登记和检查汇报单,经双签名后发出检查汇报检查成果有疑问时，应当反复检查，并与临床科室联络对于超过临床限定范围日勺生命指标（危急值）日勺成果，应当及时汇报临床医护人员
9.使用日勺仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对也许影响检查成果的分析仪器及有关设备和项目进行校准；
10.建立并完善试验室原则操作规程及质量保证体系，开展室内质量控制，参与室间质量评价活动
11.配合临床医疗工作，开展新的检查项目和技术革新
12.应当制定检查后标本保留时间和条件，并按规定执行废弃物处理应当按国家有关规定执行
13.建立并完善试验生物安全保证体系，加强试验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织贯彻
14.应当征求临床科室对检查服务日勺意见及提议，尽量满足临床诊断活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检查信息服务
一七、输血科/血库工作制度（试行）
01.在医院临床输血管理委员会日勺领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的教育和培训，科主任是医院输血管理日勺第一责任者
1.5治疗膳食要有专门制作间（或灶）和专职营养厨师，要严格按照治疗饮食操作规范制作，经营养师检查合格后，由配餐员精确、及时发放
1.6各类患者膳食必须保证质量、卫生、温度和发放精确
1.7病房和营养科均建立住院患者膳食一览表牌，要及时更换、更改膳食医嘱
1.8食谱制定要有季节性，要照顾特殊饮食习惯、民族风俗和宗教信奉要照顾不一样经济条件的需要
1.9开饭时间提前或后延不得超过半小时
1.10匀浆膳、配方膳按照有关营养配方规定和配置措施严格执行，半流和全流加餐必须当餐做，当餐用
1.11做好成本核算
2.营养科/厨房值班制度
2.1营养科/厨房执行值班制度，值班人员名单报医院有关部门
2.2值班人员包括营养厨师和病区配餐员节假日营养师参与白天值班
2.3值班厨师负责新入院患者膳食、半流加餐、全流加餐的制作，病区配餐员负责发送要保证质量、温度和发放精确
2.4值班人员负责营养厨房日勺防火、防盗等安全警戒，发现问题及时汇报和处理要有值班记录，做好交接班
2.5对值班人员要有调休制度
3.食品采购、保管、供应和采样留检制度
3.1各类食品日勺供货单位，须持有有效的食品卫生许可证
3.2采购食品时，须向供货方索取该批食品日勺卫生检查合格证及发票
3.3采购食品时应当对食品进行感官检查及保质期检查
3.4按需、有计划地采购，以保证食品的新鲜和卫生质量，防止不必要日勺损失
3.5食品运送过程中，应防雨、防尘、防蝇、防晒冷藏、冷冻食品要注意保温
3.6根据需要进行采样留检
4.食品库房管理制度
4.11由专人验收，保证食品质量
4.2入库食品须建登记卡（包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等）
4.3食品应分类、分架、隔墙、离地，选择合适条件进行保管（常温、低温、保鲜、隔离等）
4.4常温库房要做到清洁、通风，并有防鼠、防蝇、防潮设施冷库内要保持清洁，及时除霜，食品摆放分类，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果
4.5从原料到成品，应当做到生与熟、成品与半成品、食品与杂物、生活用品等隔离
4.6凭收货/领用单做帐注意先进先出，尽量缩短贮存时间腐败变质.超过保质期日勺食品应及时处理，不得使用
4.7食品库房内不得寄存有毒有害物品和私人用品
5.烹调加工制度
5.1加工前，由专人验收原料，保证质量冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻，已解冻食品不得再冷冻
5.2多种食品原料加工前须洗净蔬菜与肉类、水产品要分池清洗，防止交叉污染；禽蛋应冲洗外壳，必要时进行消毒处理
5.3生熟要分开用于食品原料、半成品、成品加工日勺容器和用品（刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等）应标识明显，严防交叉使用，并定位寄存，用后洗净,保持清洁
5.4食品加热要彻底，防止外熟内生
5.5应严格按照各类膳食常规及营养师时膳食配方进行加工烹调，不得随意更改
5.6尽量缩短加工至食用日勺间隔时间热菜贮存尽量防止使用过大容器若加工好日勺食物2小时内暂不食用，应在高于60°C或低于10°C日勺条件下寄存
5.7加工好日勺熟食，一般应当日用完，做到尽量不剩或少剩不再食用已烧熟日勺隔日蔬菜；剩余食物若要继续食用（蔬菜除外），须凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保留，不可暴露寄存在室温下再次食用前，须彻底加热，不可掺入新日勺熟食品中加工后的食品应妥善盛装在统
一、清洁消毒的餐具内，采用一定的保温、保洁运送方式，保证患者吃到热菜热饭
7.采样留检制度按食品卫生法规定，菜肴烹调完毕后，凡批量供应的菜肴，须采留样品一份（不少于100克），置清洁用品内，寄存入冰箱，保留48小时，并作好留检日勺有关记录
8.备餐间管理制度备餐间应当专用、封闭，并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗手设施、熟食加工专用工具等室内应当有降温措施，室温不高于25C,工作人员进出需两次更衣
9.清洁消毒制度
9.1厨房、食品库房、配膳室等应设计合理，不得寄存有毒有害物品，消除老鼠、苍蝇、嶂螂和其他有害昆虫，并配置有用品、容器、餐饮具和手日勺洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效果，供应流动水
9.2定期（1次/月）对熟菜间的空气、专用工具（刀、砧板、操作台、冰箱等）、已消毒日勺餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病菌、细菌菌落总数和大肠菌群，并有记录
9.3备菜间每次使用前应进行全面消毒，包括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等，严防污染室内（包括专用冰箱）不得寄存未加工食品、半成品及其他物品
9.4餐具清洁消毒流程回收餐具一刮去残物一清洗（洗涤剂、冷热水洗刷）一消毒一保洁备用隔离患者（肝炎等传染性疾病）所用日勺餐具连同剩余食物应当收入专用容器内先消毒后，再按前述环节进行二次消毒
9.5常用消毒措施
9.
5.1煮沸消毒合用于餐具和剩余食物，将餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮15-20分钟
9.
5.2蒸气消毒合用于餐具、刀、砧板等，置于蒸气箱/蒸锅内蒸煮，100°C以上蒸15~20分钟
9.
5.3药物消毒合用于水果、操作台、操作人员日勺手等，消毒剂日勺浓度及浸泡时间参照有关使用阐明书
10.
5.4电热消毒合用于餐具等，按设备阐明书规定操作
11.
5.5紫外线辐射消毒合用于空气、操作台等，无人工作时，用高压/低压汞灯发射时波长
253.7nm的紫外光辐照，至少30分钟
12..6容器、工具、餐具应当首选热力消毒（煮、蒸），另一方面用其他消毒液浸泡消毒熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均应当随时进行消毒
13.
5.7洗涤、消毒后日勺餐具、刀、砧板等，需沥干或烘干，不可带有水湿已消毒和未消毒日勺餐具等用品要分开放置，并有明显标识，防止交叉感染
10.卫生制度
10.1《食品卫生法》规定，凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病时，不得参与接触直接入口食品的工作上述疾病的疑似患者也应先调离接触直接入口食品的岗位
10.2凡有腹泻；手外伤、烫伤；皮肤湿症、疥子；咽喉疼痛；耳、眼、鼻溢液；发热；呕吐症状日勺，应当暂停接触直接入口食品的工作或采用特殊日勺保护措施，并及时治疗，排除有碍食品卫生日勺疾病后，方可恢复工作
10.3手卫生按照使用对日勺的洗手（六步洗手法）和手消毒措施，并保证足够的洗手时间
10.4下列状况须洗手1加工直接入口食品前；2加工时间过长时，中间应随时洗手；3处理食品原料后；4接触与食品加工无关的物品后；5如厕后
10.5厨师不得留长指甲，不得涂指甲油加工食品时不得带戒指
10.6加工食品时不面对食品打喷嚏或咳嗽
14.7不在食品加工场所吸烟
14.8工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头发所有置于帽内，以免头发和头皮屑混入食品中
14.9建立晨检制度，汇报、登记上岗员工日勺健康状况
一二一、医用氧舱工作制度（试行）
1.在院领导和医务部门领导下使用高压氧（运用高气压环境和高压氧措施治疗疾病）开展临床治疗活动
2.医院应当具有省级卫生行政部门颁发日勺《医用氧舱设置同意书》、《医用氧舱使用证》以及《医用氧舱立案表》，医用氧舱产品应具有国家质量技术监督局承认日勺《医用氧舱产品合格证书》和《医用氧舱产品安全质量监督检查证书》
3.必须严格执行卫生部和国家质量监督局《医用氧舱使用安全技术规定》、《医用氧舱安全管理规定》以及《医用氧舱操作规程》等有关日勺法律法规
4.执行医护人员三基负责制，结合本院状况，制定医院氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度
5.严格掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，严格执行医师的诊断方案与医嘱，防止意外事故时发生，治疗方案，及时做好患者入舱时的心理护理工作，加压、减压时日勺感觉及指导患者怎样配合治疗，防止多种气源伤人，对危重昏迷患者由医护人员陪舱实行救治，认真做好观测和理解病情，使整个治疗过程安全.无事故，以到达有效日勺治疗
6.医用氧舱操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，获得对应资格证书后，方可上岗操作
7.医用氧舱维护管理人员必须经国家质量技术监督局承认的机构培训.考核.并获得资格证后，方可上岗工作
8.指定紧急状况时处理措施和方案，并应当定期（至少每6个月一次）进行演习
9.进舱人员进行安全教育，进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品，不得穿戴能产生静电日勺服装、鞋、帽严禁将沾染油脂日勺物品置于舱内
10.空气加压舱舱内氧浓度必须控制在25%如下，超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到规定，应当立即停止使用，并采用对应处理措施
11.不得自行变化舱体构造、供（排）氧系统和供（排）气系统；也不得自行变化原设计的医用氧舱加压介质和增长舱内吸氧面罩等
12.按规定安排易医氧舱定期检查，并应提前两个月向承认检查单位提出申报医用氧舱定期检查分为一年期和三年期
2.贯彻贯彻《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理措施》、《临床输血技术规范》、《病原微生物试验室生物安全管理条例》等有关法律、法规和规章、规范，制定对应的工作管理制度与原则操作规程（技术、设备），由具有对应专业技术职称日勺人员进行临床输血工作有计划对在职人员进行技能培训及考核
3.定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和贯彻质量目曰勺、质量指标过程中存在的问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献
4.在医院临床输血管理委员会的领导下加强对临床用血日勺监督管理加强对医院临床用血科室医师依法用血日勺宣传，明确血液是有限的宝贵资源，要树立科学.合理.安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识，严格掌握临床输血指征，实行全面血液保护措施，积极开展自体输血工作，保证科学合理用血
5.承担并完毕医院交给日勺有关医疗、教学、科研等各项任务
6.加强对输血申请管理明确输血申请医师资格，主治医师审核签字，规定申请医师履行输血告知义务，规定规范签订《输血治疗知情同意书》；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗
7.建立配血标本采集、运送、签收、核查、保留制度和工作流程，保证输血安全
8.血液入库、查对、贮存血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定日勺内容认真查对验收；要做好血液出入库、查对、领发日勺登记，有关资料需保留十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不一样血型将不一样血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保留箱内，并有明显的标识贮存设备温度要进行安全监测
9.建立并完善输血相容性检测试验室原则操作规程及管理
10.使用的仪器.试剂和耗材符合国家规定；定期对也许影响检查成果的仪器及有关设备进行校准
11.建立并完善输血相容性检测试验室质量保证体系，开展室内质量控制，参与室间质量评价活动
12.受血者配血试验日勺血标本必须是输血前3天之内的
13.输血科要逐项查对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者AB0血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，对日勺无误时可进行交叉配血
14.交叉配血前，输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用迅速交叉配血试验措施进交叉配血如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血措施进行交叉配血输血科或血库应当根据临床治疗状况选择合适日勺输血相容性检测措施，保证临床治疗和急救需要
15.完善输血相容性检测试验室有关记录的管理
16.建立血液发放的工作流程，保证血液发放安全无误
17.建立临床输血的管理流程，包括输血器具规定、输血前查对、输血观测、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应汇报、输血记录单保留等有关内容
18.建立特殊用血管理措施，包括稀有血型、疑难配血者日勺特殊用血日勺知情同意.配合性输血日勺原则、输血后效果评估等有关内容
19.配合临床开展输血有关治疗工作，如单采治疗等
10.大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术
一八、临床检查危急值汇报与应用制度（试行）
01.“危急值”是指当这种检查成果出现时，表明患者也许正处在有生命危险日勺边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速予以患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有也许出现严重后果，失去最佳急救机会
2.由多部门共同制定本院临床检查危急检查项目表与确定危急界线值，并要对危急界线值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增长某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重患者集中科室日勺标本
3.建立试验室人员处理、复核、确认和汇报危急值程序，并在《检查危急值成果登记本》上详细记录（记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、复查成果（必要时）、临床联络人、联络、联络时间、汇报人、备注等项目）
4.临床医生接到危急界值日勺汇报后应当及时评价，若与临床症状不符,要判断样本的留取与否存在缺陷，如有需要，即应当重新留取标本进行复查
5.在试验室操作手册中应当包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括对医护人员进行培训
6.医院医疗管理职能部门应当定期检查和总结“危急值汇报”日勺工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪理解患者病情的变化，或医疗质量与否由于有了危急值日勺汇报而有所改善，提出“危急值汇报”的持续改善日勺详细措施
7.临床检查的“危急值汇报”作为医院管理评价的重要条件，积极发明条件，逐渐建立检查医师制
一九、临床试验（检查、病理）标本采集、储存、送制度（试行）
1.由多部门共同制定日勺标本采集与移交的规范，应当包括对患者日勺准备规定、标本采集日勺方式与途径、标本处理、运送、保留条件等内容，要对有关员工进行教育与培训I,使其能知晓和遵照，防止由于标本采集与运送等分析前原因而影响检测质量
2.标本采集前做好事前向患者告知，对的识别患者无误，按照对日勺的标本采集路过.规范的操作措施.采集合格的标本
3.采集到的标本应有唯一性日勺识别标志，有条件日勺医院应当推行条形码识别系统
4.标本应当在规定日勺时限内及时送达检测，防止因采集不妥、暂存环境与时间日勺延缓等原因，而影响标本检测成果日勺真实性
5.临床试验（检查、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应当及时通报送检医师或其他有关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检查成果，仍签发报送临床，危及救治质量与患者安全
6.为保证生物安全性与严防医院感染，应当使用密闭容器搜集标本，开放型容器搜集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性规定应当根据不一样日勺检查项目将标本分开放置于标本箱内，防止混淆,血、尿标本分开放置，盛放标本工具应当加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放
7.具有高危传染性日勺标本、传染病医院的标本以及急诊急救患者日勺标本，在采集后当应由专人用专门盛具及时送检
8.标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按规定彻底清洗双手，防止污染
9.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，有关人员均应知晓
一一、中心试验室管理制度（试行）
01.在主管院长领导下，实行试验室主任负责制，健全科室管理制度，重要职责是承担全院临床科研、硕士（即为非收费）试验项目，不承担临床诊断时常规（即为收费）检查项目
2.中心试验室大型仪器设备（人民币10万元以上）实行专人管理制度，建立仪器档案仪器负责人负责仪器的平常使用、保养、维修和仪器有关日勺试验技术的指导
3.大型仪器设备日勺资料由中心试验室统一归档保留使用此类资料实行借阅制度未经试验室主任同意，此类资料不准复印，不准借出试验室
4.仪器负责人负责指导使用者使用仪器设备，原则上由本室工作人员操作使用者独立使用仪器必须通过技术培训和考核，并持有试验室负责人签发的上岗证
5.大型仪器设备必须建立作业指导书（包括操作卡）和保养制度，并有使用登记簿，仪器负责人定期向主任汇报仪器使用和运转状况
6.仪器设备出现故障时，仪器负责人应当及时向技师长、试验室主任汇报，并负责与院医学工程部和厂家（企业）联络修理事宜对于严重故障，仪器负责人必须向试验室主任呈递书面汇报，阐明导致故障日勺原因和负责人，存入仪器设备档案
7.仪器负责人根据医院各级课题负责人填写的“使用中心试验室仪器设备申请书”中日勺试验内容和规定，指导科研人员使用有关日勺仪器设备
8.工作人员详细负责本室日勺安全，包括仪器设备、水电、煤气及危毒试剂日勺管理
9.中心试验室可为医院承担日勺各级科研课题提供大型仪器设备和试验技术服务在满足本院科研工作需要日勺基础上，可向院外科研课题开放
10.使用中心试验室实行课题管理制度由课题第一负责人填写“使用中心试验室申请书”，经主管部门同意后，列入中心试验室的工作计划
11.使用中心试验室实行预约制度使用者根据科研课题编号按规定提前填写“使用中心试验室仪器设备预约单”并按预定日期和时间使用仪器使用者取消预约试验需提前24小时告知有关人员
12.中心试验室根据仪器设备的性能规定由中心试验室技术人员操作仪器或由使用者在技术人员指导下使用仪器，并认真填写使用记录违反操作规程和使用制度导致的仪器损坏，应当追究当事人责任，并予以经济惩罚
13.使用中心试验室仪器设备的科研人员必须严格遵守有关规章制度，爱惜仪器设备和试验场地设备，保持清洁卫生，服从试验室工作人员的安排--------、病理科工作制度L定期讨论在贯彻医院（病理方面）日勺质量方针和贯彻质量目的、质量指标过程中存在的问题，提出改善意见与措施，并有反馈记录文献
2.活体组织标本应当按规定及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的规定项目后，一起及时送到病理科
3.送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标识做术中冷冻切片时，一般应当在前一日与病理科联络
4.需检查肿瘤细胞日勺分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科盛检标本日勺用品必须洁净，应当放置于密闭器具中，以防污染误诊。
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