上海建设工程消防验收申报表样本

建设工程消防验收申报表工程名称浦东新区三林中学北校消防改造工程建设单位上海市三林中学北校（印章）填表日期___________年月日________________中华人民共和国公安部制13816610代表人/主要建设单位上海市三林中学北校金龙弟联系电话负84713816610浦东新区三林中学北校消防改造工程工程名称联系人金龙弟联系电话847工程地址上海市浦东新区凌北路648号使用性质类别□新建口扩建囹改建（口装修口建筑保温口改变用途）《建设工程消防设计审核意见书》文号审核日期年月日法定假A/单位类别单位名称资质等级联系人联系电话主要负责人设计单位上海奉贤建筑设计有限公司二级丁伟炎丁伟炎13918088765上海晋晓实业有限公司二级唐治忠唐治忠13061799502施工单位监理单位上海瑞通建筑工程监理有限公司层数建筑高度占地面积建筑面积（m2）单体建筑名称结构类型耐火等级（m）（m2）地上地下地上地下

4205.35教育大楼砖混结构二级

5020.

421645.590M2M2实验楼砖混结构二级

4014.

6521645.

593334.720M2行政楼砖混结构二级

4014.

6521645.

591943.920M2阶梯教室框架结构二级

105.

121645.

59289.50M2餐厅楼砖混结构二级

208.

121645.

59711.50M2设置位置总容量（n）浮顶罐（口外口内）口固定顶罐口卧式罐储罐设置型式球形罐（口液体口气体）可燃气体储罐（口干式口湿式）□其他储存形式口地上口半地下口地下储存物质名称堆场储量储存物质名称材料类别□A IZZIBiEJB2保温层数口建筑保温使用性质原有用途装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积口装修工程装修层数（m2）使用性质原有用途竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况国建筑类别口室内消火栓系统口总平面布局口自动喷水灭火系统口平面布置口其他灭火设施囹消防水源口防烟排烟系统囹消防电源口安全疏散⑶装修防火口防烟分区口建筑保温口消防电梯口防火分区口防爆口室外消火栓系统国灭火器口火灾自动报警系统口其他设计单位确认施工单位确认（设计单位印章）（施工单位印章）年月日年月日监理单位确认建设单位确认（监理单位印章）（建设单位印章）年月日年月日同时提交的材料

01.工程竣工验收报告；E

32.有关消防设施的工程竣工图纸，数量壹份（大写）；a

3.消防产品质量合格证明文件；E

34.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量壹份（大写）；

05.消防设施检测合格证明文件；

06.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；a

7.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；□

8.法律、行政法规规定的其他材料其他需要说明的情况:.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签1名填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，2不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面

3.整洁，不得涂改.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去建设单位的法4定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写.表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画5Vo提交的材料请使用国际标准型纸打印、复印或按照型纸的规格

6.A4A4装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关

7.情况。