医院核心管理制度

医院医疗管理核心制度概述医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则

一、首诊负责制度（-）第一次接诊的医师或者科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责

（二）首诊医师必须详细问询病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或者提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时丁应及时请上级医师或者有关科室医师会诊

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或者多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊危重症患者如需检查、住院或者转院者，首诊医师应陪同或者安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应向上级医生汇报经允许后再予转院

（五）首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推委或者拒绝

二、三级查房制度为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行三级查房制度

（一）建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或者副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度

（二）主任医师（副主任医师、科主任）或者主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房

（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）暂时检查患者

（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见

（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等查房时丁住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示

（六）查房内容

1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查理措施、医德医风、服务态度、考勤管理情况、病人意见、设备运行情况，物资管理、环境卫生、水、电、灯、空调等管理、维修问题、药械供应和维修情况，医务人员及病人用餐问题等

5、院长行政查房的重点管理环节、医护质量环节和后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解决的遗留问题

6、院长行政查房工作由院办牵头组织，必要时提前通知被查科室，做好行政查房前的准备工作

7、各部门检查情况必须于当天汇总以表格形式简明向院长汇报

8、院长应及时督导解决检查中存在的隐患及问题，并要求相关部门及时反馈解决工作发展情况

十三、医疗安全责任制度

1、医院应明确院科两级医疗安全管理责任并以责任书形式与各科室签订

2、院长是全院医疗安全第一责任人，凡发生重大质量安全问题（二级以上医疗事故），均要承担主要领导责任

3、科室科主任、护士长作为科室医疗安全第一责任人，浮现四级以上医疗事故时，负领导责任

4、直接操作、处置或者发出医嘱而导致对病人的生命、意识状态及功能状态造成伤害的医护人员、及在现场的并应负责任的上级医护人员是直接责任人，发生医疗事故或者纠纷时应负主要责任

5、医疗活动过程中或者结束后，未发现其中的差错缺陷，或者因非技术原因未查看病人的上级医师；相关科室人员未在规定时间内会诊，或者会诊后未提出会诊意见者；事件发生后隐瞒不报者，或者明知违反诊疗常规而不去纠正者是间接责任人，发生医疗事故或者纠纷时应负相对责任

6、医院应建立医疗质量投诉机构，专人负责接待处理投诉，不得推委扯皮

7、由医院处理的医疗纠纷，责任人的认定及处罚意见，最终由医院医疗技术委员会确认，院长办公会根据纠纷的性质及赔偿要求，赋予相应的行政处分及经济处罚，并报卫生局备案

8、凡发生医疗纠纷、事故的，依据《医疗纠纷与医疗事故责任追究暂行规定》赋予追究或者治疗意见；核查当天医嘱执行情况；赋予必要的暂时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；问询、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见

2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果

3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等

（七）、院长及医务科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决

三、疑难病例讨论制度

1.临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或者不定期的临床病例（临床病理）讨论会凡死亡的病例必须做病例讨论⑵临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行⑶每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备⑷开会时由主治科的主任或者主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）会议结束时由主持人作总结⑸临床病例（临床病理）讲座会应有记录，可以全部或者摘要归入病历内

2.出院病例讨论⑴各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查（每月1—2次）

（2）出院病例讨论会可按科举行（由主任主持）或者分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加⑶出院病例讨论会对该期间出院的病历挨次进行审查

①记录内容有无错误或者遗漏；

②是否按规律顺序罗列；

③确定出院诊断和治疗结果；

④是否存在问题，取得那些经验教训⑷普通死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论

3、疑难病例讨论会凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论，由科主任或者主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案

四、会诊制度

（一）医疗会诊包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等

（二）急诊会诊可以电话或者书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）

（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、浮现严重并发症病例或者具有科研教学价值的病例等进行全科会诊会诊由科主任或者总住院医师负责组织和召集会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平

（四）科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见会诊后要填写会诊记录

（五）全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或者某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部允许或者由医疗服务部指定并决定会诊日期会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加会诊时由医疗服务部或者申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行三2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员

（六）院外会诊邀请外院医师会诊或者派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行

五、危重患者抢救制度

（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时偶尔特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或者请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或者院领导参加组织

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或者随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或者书面告知病危并签字

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好急救用品必须实行〃五定〃，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修

六、死亡病例讨论制度

（一）死亡病例，普通情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论

（二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加

（三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训

（四）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中

七、查对制度

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或者进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）

2、执行医嘱时要进行〃三查七对〃操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用

4、给药前，注意问询有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度

一六、查对制度）确保输血安全

（二）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项

（三）检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的

2、采集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符

4、检验后，查对目的、结果

5、发报告时，查对科别、病房

（四）、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

3、发报告时，查对科别、病房

（五）、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针

（六）、心电图、脑电图、B超、TCD

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

3、发报告时查对科别、病房其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度

八、医生交接班制度

（一）病区值班需有

一、二线和三线值班人员一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师，三线值班人员为科主任或者高年资副主任医师

（二）病区均实行24小时值班制值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作

（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间

（四）值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录一线值班人员在诊疗活动中遇到艰难或者疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理二线值班医师不能解决的艰难，应请三线值班医师指导处理遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或者医疗服务部

（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应即将前往诊治二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应即将前往

（六）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题

九、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院〃三级〃病历质量控制体系并定期开展工作三级病历质量监控体系

1、一级质控小组由科主任、主治医师、护士长组成负责本科室或者本病区病历质量检查

2、二级质控部门为医政科质控办（医保办），负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理

3、三级质控组织由院长或者业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护人员及主要业务管理部门负责人组成每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特殊是重视对病历内涵质量的审查

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或者审查签名手术记录应由术者或者第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、问询病史、书写首次病程记录和处理医嘱急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，普通患者每周应有1-2次主任医师（或者副主任医师）查房记录，并加以注明

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中外院的影像资料或者病理资料，如需作为诊断或者治疗依据时，应复印并请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中

四、出院病历普通应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或者病案室专人复印

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制

十、分级护理制度

1.特殊护理

1.1＞适应对象病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和〃五衰〃等

1.

2、护理内容

1.

2.

1.设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征

1.

2.2,制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特殊护理记录单L

2.

3、备齐急救药品和器材，以便随时急用

1.

2.

4.认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全

2.一级护理

2.2适应对象病情危重需绝对卧床歇息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等

2.3护理内容

2.

2.1每15~30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征

2.

2.2制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特殊护理记录单

2.

2.3按需准备抢救药品和器材

2.

2.

4.认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要

3.二级护理

3.2适应对象病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等

3.3护理内容

3.

3.

1、每1一2小时巡视病人一次，观察病情

3.

3.2,按护理常规护理

3.

3.3,生活上赋予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要

4.三级护理

5.

1、适应对象轻症病人，生活基本能自理，如普通慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等

4.

2、护理内容

4.

2.

1、每日两次巡视病人，观察病情

4.

2.

2、,按护理常规护理

4.

2.

3、赋予卫生保健指导，催促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要

十一、医院医患沟通制度为进一步提高医疗服务质量，防范医疗纠纷的发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序及泛博患者和医护人员的切身利益，根据《中华人民共和国执业医师法》及《中华人民共和国侵权责任法》，特制定医患沟通制度

一、指导思想及原则坚持以人为本的科学发展观，从维护泛博人民群众的健康权益出发，坚固树立“以病人为中心，以质量为核心”和“医患携手，共建和谐”的服务理念，通过医患间的充分沟通，增进患方对医院的信任和对医务人员的理解与患者或者家属沟通时应体现尊重对方,耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，引导他们正确对待疾病，正确理解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相匡助的和谐医患关系

二、沟通环节

1、门诊沟通门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系门诊医师要严格落实首诊医师负责制，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见；对遇故意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，同时报告医务部

2、入院沟通医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣教，告知患方初步诊断、可能的病因或者诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、歇息及注意事项；重症急诊入院患者在办理入院手续的同时，应即将展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，及时下达病重、病危通知书

3、住院期间沟通患者住院期间，医务人员要认真履行告知义务，向患方介绍疾病发展及预后、拟行诊疗方案、可替代的诊疗方案等需要患方理解和配合的事项在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者或者其近亲属书面知情允许；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时丁根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行

4、出院后沟通患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；各科室可根据实际情况，由专门人员对已出院的患者采取电话回访、短信回访、登门回访的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况，对病危患者出院后用药、歇息等提供康复指导各科室一定要高度重视出院后沟通工作，力争做到出院回访率270%

三、沟通内容医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面允许；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面允许

1、病情及医疗措施

（1）首诊情况；

（2）初步诊断及鉴别诊断；

（3）初期预后判断；

（4）拟行诊疗方案；

（5）可替代的治疗方案，医疗小组应向患者或者其近亲属提供2种以上治疗方案，并充分说明其利弊以供选择

2、需要签字的特殊告知手术的知情允许手术指证、手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方式及可能的备用方式、可能存在的替代治疗方案、手术流程等，在患者及其近亲属彻底理解后签署手术允许书；特殊检查和治疗的知情允许包括含有创操作、医疗费用超过1000元、可能对患者身体有严重伤害和诊疗过程中关键性的检查和治疗等；签署知情允许书应确保患者及其家属理解检查和治疗的目的、存在的风险及可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家属的疑问与意见，重点检查及时反馈，切实增强患者和家属的依从性医疗风险病重、病危患者要及时向患者家属下达并签署病重、病危告知书，加强患者及家属对目前医学技术局限性、风险性的了解，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行

3、切实提高患者满意度医护人员应通过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家属观看录相、听取讲座、座谈等多种形式，主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识，如饮食和歇息的合理安排与调整、精神与情绪的调控、医疗设备的安全使用、相关疾病的医疗发展与医疗风险、住院期偶尔院外的康复配合方法等，提供必要的医学和心理咨询服务，解答患者及家属的疑问，引导他们正确认识和对待疾病，树立恢复健康的信心，主动配合医护人员的治疗护理通过召开医患座谈会等多种形式主动征求患方意见和建议，及时改进工作，增加患者满意度

四、沟通方式与方法患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断、主要治疗手段、重要检查目的及结果、特殊检查和治疗的风险、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行时常性的沟通，并将沟通情况记载在病程记录、护理记录上要重点做好以下三种形式的沟通

1、床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或者家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上护士在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床歇息，并把沟通内容记在护理记录上早交班时将值班中发现的可能浮现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作

2、分级沟通要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通同时要根据患者或者亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通如已经发生医患纠纷或者有发生纠纷的苗头，要重点沟通如责任医师与患者或者家属沟通有艰难或者有障碍时,应另换其他医务人员或者上级医师、科主任与其进行沟通对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或者家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组主任或者副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或者家属说明，征得患者或者家属的允许，在沟通记录中请患者或者家属签字确认在必要时可将患者病情上报医务部，由医务部组织有关人员与患者或者家属进行沟通，必要时请律师见证，签定医疗协议书

3、集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能浮现的情况等，回答病人及家属的提问每一个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上沟通地点可设在医生办公室或者示教室

4、0出院访视沟通对已出院的患者，医护人员采取电话回访或者登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导

五、评估考核

1、医患沟通作为病程记录中常规项目，患者满意度纳入医院医疗质量考核内容，对医患沟通效果定期进行评价

2、高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%,杜绝不合理的医患沟通形式

3、对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果，医院为此承担损失的，将依照《医疗安全管理办法》落实经济损失，并根据情节轻重对责任科室和责任人分别赋予警告、通报批评、记过等严肃处理

十二、院长行政查房制度

1、院长行政查房是院长带领行政各职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式

2、院长查房由院办负责通知，参加人员为院长、副院长、院办、医务科、医保办、护理部,参加行政查房的行政管理人员到办公室集中，进行查房前的安排部署准备工作

3、行政查房采取如下四种方式1集中听取科主任、护士长的近期医疗服务等工作汇报2分组现场检查；3检查各种记录或者原始资料；4随机抽查，抽查对象包括医生、护士、病人及其家属

4、行政查房检查内容主要包括会议传达、执行情况、各种记录、各种制度落实情况，管。