企业安全生产标准化评审申请表

企业安全生产标准化评审申请申请企业有限公司申请行业专业申请性质等级申请日期___________________安全生产监督、基本情况表申请企业地址企业性质有限责任公司安全管理机构安全生产部专职安全］人员工总数人特种作业人员人32612管理人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班人数及方式倒班情况□有■没有—法定代表人电话传真电话传真联系人手机电子信箱■初次评审□延期本次申请□一级口二级■三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级口一级口二级口三级■无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和事件无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团的名称大连冰山集团如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构无企姓名所在部门职务/职称电话备注安生标组长总经理化评工会主席组要主安全生产部总调度长员成总经理助理本成员业总师办总工程师全产质量总监准自设备能源部部长小

三、其他事项表企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息

1.■是口否企业在提交申请书时，应附以下文件资料:

2.安全生产许可证复印件（本企业尚未实施安全生产行政许可证）◊工商营业执照复印件（已提交）◊安全生产标准化管理制度清单（已提交）◊安全生产组织机构及安全管理人员名录（已提交）◊工厂平面布置图（已提交）◊重大危险源资料（本企业无重大危险源）◊自评报告（已提交）◊自评扣分项目汇总表（已提交）◊评审需要的其他材料◊企业自评评分分

3..企业自评结论:4经自评/考核企业得分分，按“安全标准化考评办法”达到安全标准化三级企业法定代表人（签名）（申请企业公章）年月日上级主管单位意见:

5.负责人（签名）（主管单位盖章）年月日安全生产监督管理部门意见

6.负责人（签名）（安全监督部门盖章）年月日。