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医院感染管理制度版2023YG-006:医务人员手部卫生管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施,也是对患者和医务人员双向保护的有效手段医务人员应严格执行手卫生
一、各科室在医院集中培训的基础上，每年应组织本科室医务人员学习手卫生规范，掌握洗手，手卫生消毒方法，不断提高手卫生意识，提高手卫生依从率和正确率
二、医务人员在临床诊疗活动中应自觉严格遵守手卫生要求，根据执行不同目标操作，选择洗手、卫生手消毒、外科手消毒
三、病区洗手使用洗手液，其他部门如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥
四、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品手术室干手巾应每人一用，用后清洗、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌
五、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒
六、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、指甲剪、洗手流程及说明图
七、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手
八、当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手
九、医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁
十、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒
十一、下列情况应洗手:直接接触患者前后；接触患者粘膜、破损皮肤、伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；接触患者周围环境及物品后；穿脱隔离衣前后、摘手套后；处理药物或配餐前；进食或下班前
十二、下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或者处理传染病患者污物之后
十三、外科手消毒应遵循以下原则先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒
十四、手卫生合格标准
（一）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应WlOcfu/cm
（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应WScfu/cm手部卫生监督管理职能部门将对各科室手卫生执行情况进行定期与不定期监督检查，包括手卫生物资供应（洗手液，干手用品、速干手消毒剂），手卫生执行以及手卫生方法等，对手术室、产房、导管室、重症监护室、新生儿重症监护室、骨髓移植病室、母婴室、烧伤病房、感染性疾病科、口腔诊疗室等重点部门医务人员手每季进行手部消毒效果监测附手卫生管理岗位职责
一、临床医务人员必须熟悉手卫生指征、手卫生要求及方法，并在临床工作中规范执行
二、各科室护士长必须保证本科使用的洗手液、干手用品供给充足，并符合要求
三、药剂（器械）科为临床提供合格的手消毒剂
四、总务科为临床提供充足的干手用具以及保证洗手设施的完好使用
五、医院感染管理科负责医务人员手卫生知识培训I;督促组织医务人员按“手卫生规范”执行手卫生工作；负责检查评估医务人员手卫生状况及手卫生技能考核，并针对实施过程中存在的问题提出持续改进措施，逐步提高手卫生依从率
六、医务人员手卫生依从率纳入医院目标管理，手卫生要求每年进行量化考核，年终进行评先并予以奖励YG—007:多重耐药菌医院感染监测与控制制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、难辨梭菌
二、报告及隔离
1.微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测如发现多重耐药菌应及时报告医院感染管理科，并在报告单上盖上“多重耐药”字样印章
3.经管医生发现“多重耐药”患者后，应在晨会上通报，做到人人知晓应尽快判定是否院内感染，如系院内感染应立即电话报告院感科，并按药敏用药
4.临床科室护理组严格执行《多重耐药菌的预防控制措施》，根据具体情况实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），并在床头牌上放置相应隔离标志
5.多重耐药菌感染患者如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术,术后严格消毒
6.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置
三、医院感染管理科工作人员应每天查阅细菌培养结果并做好记录，同时查对，督促医生按药敏用药，甄别医院内或医院外感染，及时发现流行暴发隐患，同时下发“消毒隔离指导单”，并指导、督促各项措施的落实
四、严格手卫生上述多重耐药患者床头应置速干手消毒剂，以方便医护人员及患者家属使用医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时可使用速干手消毒剂进行手部消毒
五、严格实施隔离首选单间隔离或将同类感染安置在同一房间不能将患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣
六、遵守无菌技术操作规程如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当严格遵守无菌技术操作规程，避免污染,减少感染的危险因素
七、加强病室卫生管理对患者接触的物体表面、设备表面、地面应每天用含有效氯500-1000mg/L的消毒液擦拭，并增加清洁次数
八、患者转科时，必须由一名工作人员陪同，并通知对方做好隔离准备，交接有登记患者转科或出院后对床单元进行终末消毒并登记
九、加强抗菌药物的合理应用严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》YG—008:多重耐药菌多部门管理制度生效日期2023年9月24日修订日期2023年5月27日
一、医院感染管理科、检验科、药剂科、医务科、临床医院感染监控医生、护士、临床科室医务人员各部门应根据各自的职责做好相应工作
二、至少每半年召开一次多重耐药菌多部门管理协作领导小组工作会议，反馈相关工作情况，对工作中存在的问题进行研究
三、日常工作由医院感染管理科负责
四、多重耐药菌各部门工作职责医院感染管理科
一、负责多重耐药菌医院感染预防与控制知识培训；
二、负责督促临床医生对感染性疾病在使用抗菌药物之前尽早送微生物培养+药敏；
三、负责多重耐药菌的日常监测，并指导各项消毒隔离制度的落实，及时发现流行暴发隐患；
四、每半年统计并向全院公布常见分离细菌菌株及药敏情况，对耐药率高的抗菌药物下发暂停购药通知至药剂科；
五、组织牵头定期召开联系会议，每半年一次检验科
一、规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告
二、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告单上盖“多重耐药”印章，电话通知临床科室，并登记《多重耐药菌监测报告表》及时报医院感染管理科
三、微生物实验室应每半年统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果，并将结果及时反馈给院感科和临床科室药剂科
一、根据药敏结果，对耐药率较高的抗菌药物做好预警，限制使用与限购；
二、提示指导临床医生合理使用抗菌药物医务科负责组织并落实抗菌药物的分级管理临床医院感染监控医生、护士
一、了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌患者的消毒隔离措施的落实
二、了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科临床科室医务人员
一、根据多重耐药医院感染预防与控制方案以及“多重耐药消毒隔离指导单”要求，做好各项消毒隔离、手卫生以及抗菌药物的合理使用工作
二、提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，应及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡
三、医院感染突发事件短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告
四、了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物YG—009:医院消毒与灭菌制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、高度危险物品必须灭菌凡经皮肤粘膜进入无菌组织、器官，脉管系统或与破损组织、皮肤粘膜密切接触的器材如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等，必须达到灭菌要求应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的采用环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌；口腔器械清洗消毒遵行国家《口腔器械清洗消毒技术规范》的有关规定
二、中度危险物品应用高水平消毒与完整黏膜接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品应达到高水平消毒，对耐热、耐湿物品（如口腔护理用具）应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩、喉镜、氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等应采用高水平消毒或中水平消毒，选用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干备用呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件应采用清洗消毒机清洗与消毒内镜清洗消毒遵行国家《内镜清洗消毒技术规范》的有关规定待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净，使用中的消毒剂应监测其浓度，有效期内使用
三、低度危险性物品如血压计袖带、听诊器、压脉带等，保持清洁，遇有污染应及时清洁，再用含有效氯250mg—500mg/L的消毒剂擦拭消毒
四、实行全院可重复使用医疗器械集中处置制度一般患者使用后的医疗器械和物品，在冲净明显污渍后直接放入器械回收箱，由供应室集中处置特殊感染患者（玩毒体、气性坏疽、炭疽、HIV、破伤风）应尽量使用一次性器械物品，如属重复使用的器械、器具，患者用后应立即在使用科室内用1000—10000mg/L含氯消毒剂浸泡30—45分钟，然后用密闭容器送供应室，再按一般程序清洗消毒与灭菌
五、所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理
六、特殊感染患者（玩毒体、气性坏疽、炭疽、HIV、破伤风）的消毒与隔离医护人员接触患者伤口时应戴清洁手套，处置之后立即脱去手套，然后洗手并手消毒；每次为患者换药后其换药盘、治疗车表面应用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，病室环境表面有污染时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；患者用过的床上布类单独密闭袋装标识送供应室压力蒸汽灭菌，然后送洗衣房清洗；被子、枕芯、床垫用床单位消毒器消毒；患者出院后应对病室进行终末消毒‘用过氧乙酸按照lg/m］加热重蒸，密闭24小时；接触患者的敷料、纱块、一次性医疗用品应双层密闭袋装，焚烧处理YG—010:皮肤粘膜消毒制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、肌肉、皮下、静脉、针灸、各种诊疗性穿刺部位消毒用碘伏原液以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应、5cmX5cm
二、中心静脉置管部位消毒用碘伏原液以穿刺部位为中心，消毒范围直径应＞15cm,至少应大于敷料面积10cmX12cm
三、手术切口部位的皮肤消毒用碘伏原液局部消毒至少2遍，或2%碘酊消毒皮肤表面，稍干后再用70%—80%乙醇v/v脱碘，消毒范围以切口为同心圆15X15cmo对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的患者，术前可用抗菌或抑菌皂液擦拭洗净全身皮肤YG—001:医院感染管理制度34-域代码已YG—002医院感染管理委员会工作制度42更改域代码YG—003:医院感染预防与控制培训制度53巨更改域代YG—004医院感染监测制度64码巨更改域YG—005:医院感染病例监测和报告制度86代码且更改域代码已更YG—006:医务人员手部卫生管理制度97改域代码目YG—007:多重耐药菌医院感染监测与控制制度更改域理且YG—008:多重耐药菌多部门管理制度14444更改域代码YG—009医院消毒与灭菌制度已更改域如YG—010:皮肤粘膜消毒制度J844已更改域袍找电YG—011:医院环境清洁与消毒制度码巨更诙域YG—012医疗废物管理制度2047代码巨更改aYG—013:医疗废物处置登记制度2148_____,▲域代码巨更YG—014医疗废物管理岗位责任制度224^改域代码aYG—015:员工职业安全工作制度2320更改域代码YG—016:分级防护管理制度2424且更改域代AYG—017职业暴露防护、处理报告工作制度2522码且更改域YG—018:HIV感染者有创操作职业防护工作制度2724代码且更改▲YG—019:消毒药械管理制度282^域代型且更YG—020:一次性使用无菌医疗用品管理制度与措施2924政域代码已4_，___更改域而河YG—021医院空气净化管理制度3128巨更改域代a—YG—022空气洁净系统清洁消毒保养制度3330码巨更改域▲代码巨更改YG—023医院感染制度落实情况检查反馈制度3434-▲威崛巨更改YG—024传染病报告管理制度35M▲—域代码已更YG—025传染病网络直报、漏报自查制度3633改▲一…YG—026:传染病患者收治管理制度37344-------YG—027治疗室、换药室医院感染管理制度38弱域代码且更—改域代用更改际石RM法域R码巨M改域而码巨更改YG—028病房医院感染管理制度3936▲YG—029:手术室医院感染管理制度4138-------YG—030消毒供应室医院感染管理制度4340YG—Oil:医院环境清洁与消毒制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、空气消毒空气消毒最好的方法是通风（具体详见空气净化管理制度）
二、环境地面及物体表面消毒室内地面、用品如桌子、键盘、鼠标、传呼器、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，每天采用湿式擦拭清洁，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒感染高风险部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤换药室、感染性疾病门诊、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天用500mg/L—1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，遇明显污染随时先去污、然后消毒
三、病房床单元的清洁与消毒各病区床单元应保持清洁保洁人员每天应对床单元（含床栏、床头柜等）、设备带的表面进行清洁擦拭1次，遇污染应用250mg/L-500mg/L含氯消毒液擦拭；直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换1次，遇污染应及时更换间接接触患者的用品被芯、枕芯每年清洗消毒1-2次；床垫每例患者出院后用500mg/L含氯消毒液擦拭后再用清水清洁，遇血液、体液污染及时刷洗消毒;病床隔帘、屏风重点部门每月拆洗1次，非重点部门每季拆洗1次，遇污染应及时清洗消毒每例患者出院后应对床单元进行终末清洁与消毒，如是传染病、多重耐药菌、不明原因病原体感染患者出院，其使用的被芯、枕芯、褥子、床垫应用床单元消毒器进行消毒，并做好登记，床上布类密闭袋装标识送洗衣房，另行消毒清洗，洗衣房也要做好登记
四、清洁器具清洗与消毒抹布、拖布应分区使用，抹布每次使用后用250mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干备用，拖把每天使用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干备用
五、对分泌物、排泄物的消毒用含氯消毒剂干粉加入分泌物、排泄物中，使有效氯含量达到10000mg/L,搅拌后作用＞2小时；对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2小时后排放YG—012:医疗废物管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、贯彻执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规
二、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反《医疗废物管理条例》的行为发生
三、科室所产生的废物必须按分类收集的原则进行具体分生活性废物、医疗性废物（感染性废物、损伤性废物、药物性废物、病理性废物及化学性废物）,上述废物须置于指定的容器内（具体分类说明见收集处挂图），医疗性废物密闭袋装焚烧
四、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高度危险废物应在科内经压力蒸汽灭菌后密闭袋装然后按医疗垃圾感染性废物处理
五、甲类、乙类按甲类管理的传染病患者或疑似传染患者产生的排泄物必须用2000—3000mg/L的有效氯消毒静置2小时后入厕隔离传染患者产生的一切废物均为感染性废物，必须用双层垃圾袋密闭袋装
六、各科的医疗废物遵照日产日清的原则，每天由医院指定的专职工人按指定的路线到各处收集，统一登记后送暂时贮存点贮存，存放时间不超过2天
七、运送车和桶、收集桶每天进行清洁和消毒一次
八、收集医疗废物的工作人员应做好以下防护穿工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩，戴橡皮手套，工作结束后消毒清洗双手，洗澡换衣
九、医疗废物的管理纳入质控管理范围，情节严重造成不良后果者按相关法律法规追究当事人责任YG—013:医疗废物处置登记制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日根据国家《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》以及《传染病防治法》要求，规范医疗废物登记工作，现制定医疗废物处理登记制度，请各科室遵照执行
一、各科室护理组必须定班定岗负责本科室每天产生的医疗废物管理工作，每天与专职医疗废物收集人员进行医疗废物的交接登记，交接时必须按医疗废物登记本上的内容填写所有项目，包括时间、数量（或重量）、分类、去向、交接签名等
二、资料保存各科室的医疗废物登记本必须妥善保存，保存时间3年
三、医疗废物暂存点与集中处置中心的交接由医疗废物专职收集人员每天与处置中心接收人按照“危险废物转移联单”上面项目详细填写，资料由保洁公司整理保存，保存时间3年
四、院感科对各医疗废物产生科室和医疗废物暂存点的登记资料定期检查,以便及时发现问题，并指导整改YG-014:医疗废物管理岗位责任制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日医院感染管理科
一、负责医疗废物管理制度的制定，并组织落实
二、负责医务人员、医疗废物收集人员医疗废物分类及自身防护知识的培训I
三、定期督促检查医疗废物的分类、收集、暂时贮存、登记、交接等工作，发现问题及时反馈相关部门、并督促相关部门整改总务科
一、负责医疗废物收集人员的工作管理，督促每天及时收集并及时转运至处置中心，并做好交接转运单的登记，登记资料的保存
二、保证医疗废物收集器具的完好使用，医疗垃圾袋、周转箱的正常供应及质量把关
三、负责医疗废物暂时贮存的安全，防止泄漏、流失的事件发生，一旦发生类似事件及时报告，并紧急处理
四、负责医疗废物暂时贮存点的清洁与消毒工作废物产生科室
一、严格按医疗废物分类目录进行分类
二、负责本科室产生的医疗废物安全存放，防止泄漏、流失事件发生，严禁私自出售使用后的一次性医疗用品
三、必须定班定岗每天做好医疗废物交接登记工作各部门各负其职，做好医疗废物的分类、收集、暂时贮存工作，如工作怠慢造成不良后果者，按《医疗废物管理条例》追究责任YG—015:员工职业安全工作制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、医院必须为临床科室提供必要的防护物品，防渗漏、防刺伤的利器盒,由各科室自行领用，医院感染管理科指导督促医务人员正确使用
二、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作衣，必要时戴口罩、手套、隔离衣、防护镜、防护面罩等）
三、进行清洗消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害
四、在配置消毒液时应采取自我防护措施，如戴手套、口罩，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害
五、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境
六、医院感染实行分级防护的原则，分为基本防护、加强防护、严密防护
七、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科
八、医院感染管理科对医务人员的职业暴露每年应进行总结分析，针对存在问题、暴露的危险因素提出切实可行的防范措施，并督促落到实处
九、医院感染管理科每年应对医务人员进行职业暴露与安全防护知识培训IYG—016:分级防护管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日医务人员应当根据诊疗操作中感染风险的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求
一、一般防护适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员
1.严格遵守标准预防的原则
2.工作时应穿工作服，必要时戴帽子、口罩
3.认真执行手卫生
二、一级防护适用于发热门（急）诊的医务人员
1.严格遵守标准预防的原则
2.严格遵守消毒、隔离的各项规章制度
3.工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套
4.严格执行手卫生，接触患者前后洗手
5.结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护
三、二级防护适用于进入隔离留观室、隔离病房的医务人员L严格遵守标准预防的原则
6.严格遵守消毒、隔离的各项规章制度
7.进入隔离病房的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽严格按照区域管理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与防护
四、严密防护适用于进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时防护要求在二级防护的基础上，使用防护面罩或眼罩YG-017:职业暴露防护、处理报告工作制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日医务人员职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触此类物质时，必须采取防护措施
一、医务人员小心操作，防利刺损伤医务人员执行治疗时应推治疗车，治疗车上配备利器收集盒，用过的针头等锐器应立即投入利器收集盒内，不要将针头毁损、折弯或用双手回套针帽，不要将针头放入过满的利器收集盒中
二、医护人员在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后不论是否戴手套，都必须立即洗手（戴手套者脱手套后洗手）
三、医护人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，接触患者粘膜和非完整皮肤前均应戴手套，对同一患者接触清洁和污染部位之间要更换手套
四、患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩并穿防护衣
五、被患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物污染的医疗器具和仪器设备应及时进行清洁和消毒
六、被患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物污染的床单等布类应及时更换清洗
七、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施
1.用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
2.如有伤口，应当在伤口旁朝离心方向轻轻挤压，并用肥皂液和流动水充分冲洗，然后用
0.5%碘伏进行消毒，包扎伤口，禁止伤口的局部挤压
八、报告登记医护人员发生职业暴露后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后立即进行调查并登记，内容包括暴露时间、科室、姓名、暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法根据暴露情况作出评估，对需预防接种者制定预防方案并组织实施对重大特殊暴露（如HIV）事件，立即召开职业暴露工作技术小组会议，同时向疾控中心报告，由疾控中心制定预防方案
九、其他职业安全防护制度
1.使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤
2.干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到4rc以下再开箱，以防炸裂
3.压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行
4.接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗YG—018:HIV感染者有创操作职业防护工作制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日对于HIV感染者尽量避免有创操作（包括注射、手术、穿刺等），如病情确实需要则必须严格操作规程，防止职业暴露
一、科室医院感染监控小组讨论评估有创操作指征及防护方案
二、组织有可能涉及的医护人员培训在诊疗过程中小心锐器损伤，做好相关防护
三、在病床及病历上注隔离标识“血液隔离”，并在床旁置利器收集盒和速干手消毒剂，使用后的利器立即分离，操作后及时手卫生利器盒满2/3即封口标识回收
四、如患者需做手术则应在手术通知单上注明“HIV感染”，手术室按规定安排手术，手术室院感监控小组讨论防护方案并记录同时通知所有参加手术的工作人员做好防护，小心利器损伤，手术者戴双层手套，戴眼罩或防护面罩，穿防渗漏手术衣
五、手术结束后手术室终末消毒，器械经初步冲洗后密闭袋装送供应室先灭菌后清洗YG—019:消毒药械管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、医院感染管理委员会（科）负责对医院准备购进的消药液和消毒设施查验相关批件，无卫生许可批件的不得购入，批件复印件存医院感染理科
二、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，按有关要求进行登记
三、使用部门应准确掌握消毒灭菌使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科
四、为了保证医院消毒药械的安全规范使用，医院感染管理科每季对消毒药液、消毒器械的使用与保存进行监督、检查一次，对存在的问题及时与器械科沟通，寻找原因，并协调处理YG—031:消毒供应室工作人员自身防护制度444^域住码且YG—032重症监护室相关医院感染管理制度4542更改域代码YG-031-
01.医院感染管理制度4542已更改域代4LYG-032-
02.多重耐药菌监测与防控制度4643码m更改域-------柯河巨更诙YG-032-
03.重点部位感染预防制度47444___:___域代码巨更YG—033:新生儿病室医院感染管理制度4946a—改域框码巨YG—034产房、沐浴室、母婴室医院感染管理制度5148更改A___,域代YG—035:血透室医院感染管理消毒隔离制度5249码巨更改YG—036:内镜室医院感染管理监测制度53§0域代码且▲YG—037:导管介入室医院感染管理及消毒隔离制度....54^更改域代码YG—038口腔科诊察室医院感染管理制度55§2旦更改域代1—YG—039:检验科及实验室医院感染管理制度56居码已更改域AYG—040:抽血室医院感染管理制度57§4代码已更改▲YG—041:输血科医院感染管理及消毒隔离制度58^际理至政YG—042洗衣房医院感染管理制度59564—_域而码巨YG—043急诊科医院感染管理及消毒隔离制度60§7更改域而宿YG—044普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度巨更改域而YG—045:感染性疾病门诊医院感染管理及消毒隔离制度....62§9码巨更改域YG—046:传染病房医院感染管理及消毒隔离制度6464-代码已更改YG—047重点部位医院感染预防制度
6663、一YG-047-
01.医院获得性肺炎HAP预防制度6663域代码目更YG-047-
02.导管相关血流感染CR-BSI预防制度6764改YG-047-
03.导尿相关尿路感染UTI预防制度68654YG-047-
04.血液透析感染CRRT预防制度6966域代码已4YG-047-
05.皮肤软组织感染预防制度7067更改域代码▲YG-047-
06.手术部位感染预防制度7067m更改域代码巨M改域和河巨更改域代码巨更改YG-020:一次性使用无菌医疗用品管理制度与措施生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、医院所用一次性使用无菌医疗器械、用品必须由器械科统一采购，使用科室不得自行购入一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购置合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》
三、器械科必须对每次的购置进行质量验收，订货合同、发贷地点及货款汇寄帐号应与生产企业或者经营企业相一致，并检查每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识
四、器械科专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供贷单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220cm,距墙壁25cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室
六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，如发现包装标识不清、过期、包装有破损、产品不洁、潮湿等不得使用，使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门
七、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责
八、一次性使用无菌医疗用品使用后按国务院《医疗废物管理条例》入感染性废物收集桶内，密闭袋装焚烧，任何科室和个人不得私自出售或重复使用
九、医院感染管理科每季对一次性使用无菌医疗用品的采购、贮存、登记、使用及用后处理进行检查督促，发现不合格产品立即通知各部门停止使用，封存并及时报告市药品监督管理部门，不得自行退换货
十、内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，使用科室必须建立详细的使用记录，内容包括必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性，器材条形码应贴在病历上YG—021:医院空气净化管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日根据《空气净化管理规范》以及医院各科室危险度的风险评估，特制定以下空气净化管理制度
一、医院各室内物表、地面必须保持清洁与干燥，地面、物表每天拖抹1-2次，无灰尘
二、洁净手术室、洁净重症监护室的设施设备维护与保养
1.手术室每日手术结束后对排风口外表面清洁擦拭；排风口过滤网每周清洁一次，每年更换一次，遇特殊污染及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面重症监护室应每月对排风口外表面及过滤网进行清洁、消毒一次
2.新风口粗效过滤网每2天清洁一次；中效过滤网每周检查一次；粗效、中效过滤网每3个月更换一次；亚高效过滤器每年更换一次；高效过滤网1-2年更换一次，末端高效过滤网每年检查一次，每三年更换一次；清洁、检查、更换均有记录发现污染和堵塞及时更换
3.对空气洁净维护与保养应设专门维护管理人员，制定运行手册，有检查和记录
三、非洁净手术室、供应室包装间、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、其它重症监护病房、血液病房安装动态空气消毒机，其过滤网（进、出风）每月清洗一次，以达卫生学标准要求（W4cfu/15nlin•9cm平皿），在有人的情况下对空气进行间断消毒，并且每天上、下午进行通风各一次，每次30分钟，定班定岗执行
四、治疗室、换药室、化验室等以及其他病室应保持室内清洁干燥，无灰尘,保持空气流通，至少每天上、下午各通风一次，每次30分钟，以达卫生学标准要求（W4cfu/5min•9cm平皿）
五、呼吸科病房如有肺结核患者入住，患者出院后应进行终末消毒，病室用紫外线灯照射30-60分钟后通风
六、其他检查室，如纤支镜、放射室等发现肺结核患者后应对室内进行紫外线照射消毒30-60分钟（一般在最后检查），然后通风口腔科门诊诊察室、检验科工作区，每天工作结束清洁后，在无人情况下用紫外线照射消毒1次，每次30分钟并保持空气流通
七、医院各病房使用的分体空调应每年对空调外各表面、过滤网擦拭、清洗、消毒一次，有记录
八、集中空调通风系统管理符合《公共场所集中空调通风系统卫生规范》、《公共场集中空调通风系统卫生学评价规范》和《公共场所集中空调通风系统清洗规范》的规定YG-022:空气洁净系统清洁消毒保养制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、加强空气洁净系统管理，每日手术结束后对排风口外表面清洁擦拭；排风口过滤网每周清洁一次，每年更换一次，遇特殊污染及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面
二、新风口粗效过滤网每2天清洁一次；中效过滤网每周检查一次；粗效、中效过滤网每3个月更换一次；亚高效过滤器每年更换一次；高效过滤网1-2年更换一次，末端高效过滤网每年检查一次，每三年更换一次；清洁、检查、更换均有记录发现污染和堵塞及时更换
三、对空气洁净维护与保养应设专门维护管理人员，制定运行手册，有检查和记录
四、病区空调清洁消毒制度各病房使用的空调应每年对空调外各表面、过滤网擦拭、清洗、消毒一次，有记录
五、集中空调通风系统管理应符合《公共场所集中空调通风系统卫生规范》、《公共场集中空调通风系统卫生学评价规范》和《公共场所集中空调通风系统清洗规范》的规定YG—023:医院感染制度落实情况检查反馈制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、医院感染管理科每月应定期或不定期对各科室医院感染制度执行情况进行监督与检查，对检查中发现的个性问题随时与当事人或科室负责人反馈，及时改正；对共性问题、一时难以解决的问题或反复出现的问题进行集中反馈，必要时提交医院感染管理委员会会议讨论，商讨解决办法
二、各科室医院感染监控小组每月必须对本科室医院感染制度执行情况进行检查，并将检查结果在科室会议上反馈，结合院感科检查反馈的问题，科室监控小组应讨论，提出改进措施，加以整改，并做好相关记录实现工作得到提高，问题越来越少的效果YG—024:传染病报告管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日为了加强我院传染病疫情报告管理工作，杜绝漏报现象，根据《传染病防治法》，结合我院实际情况，特制定以下制度
一、传染病疫情实行首诊医生负责制，责任疫情报告人发现甲类传染病、乙类传染病中的非典、人禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎患者，病原携带者及疑似患者，应立即电话报告疾病预防控制部门和医务科（节假日、正常工作时间以外报告总值班人员，由总值班人员立即报告相关科室负责人），并就地隔离患者发现其他乙类、丙类传染病患者、伤寒、副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾的疑似患者和病原携带者，应在24小时内通过内网报告，并同时填报传染病报告卡，将报告卡投于疫情报告箱内
二、疫情管理人员应每天到门诊及各病区收集疫情报告卡，并进行核对，无误后立即进行网络直报同时该转诊的督促及时转诊，不宜转诊者督促、指导消毒隔离及工作人员的自身防护工作
三、每季度对疫情报告情况进行汇总、分析、通报
四、因瞒报、漏报或迟报疫情，不按要求进行消毒隔离，造成传染病暴发、流行等严重后果者，按《传染病防治法》、《医院感染管理规范》有关规定追究法律责任为了严格执行《传染病防治实施办法》工作要求，防止我院传染病迟报和漏报现象，特制定我院传染病网络直报和漏报自查制度
一、医院感染管理科疫情管理人员应每天到门诊及各病区收集疫情报告卡，并进行核对，无误后进行网络直报发现甲类传染病、乙类传染病中的非典、人禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎的患者、病原携带者或疑似患者，由疾病预防控制部门负责人向当地卫生行政部门、疾控中心报告，在确诊2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网上直报，对其他乙类、丙类传染病患者、伤寒、副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾的疑似患者和病原携带者，应于24小时内网上直报
二、每月进行传染病漏报自查一次，每季度对疫情报告情况进行汇总、分析、通报对漏报、迟报者实行通报并质控扣分YG—026:传染病患者收治管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日根据《新传染病防治法》、《传染病防治法实施办法》及其它传染病管理的有关规定和要求，特制定以下管理规定
一、来我院就诊的传染病患者、可疑传染病患者在预检分诊处实行分诊，由分诊处工作人员分诊至相关感染性疾病科门诊就诊
二、对疑似、确诊的甲类传染病（鼠疫、霍乱）和乙类传染病中实行甲类管理的传染病（非典、人禽流感、肺炭疽）实行就地隔离，经会诊确定后专车运送至市定点医院
三、第一诊断是法定传染病的不能收入住院，应劝其转诊至传染病医院就诊如病情危重需抢救者除外，待病情稳定许可后再转诊
四、以其它主要疾病为第一诊断收入住院，而在入院后发现伴有传染病者，如果该传染病处于传染期则必须立即转诊，如主要疾病病情不允许转出者则应按传染病管理严格实施隔离治疗，同时做好各项消毒、防护工作
五、如未按规定要求擅自收治传染期的传染患者，造成传染病院内感染扩散者将按传染病防治法有关规定追究收治人的法律责任YG—027:治疗室、换药室医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、布局合理，物品按分区（分室）合理放置
二、医护人员进入室内，衣帽应整洁，严格执行无菌技术操作规程，非工作人员禁止入室
三、无菌物品入无菌柜，并放置有序、无菌物品一人一用一灭菌
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封的各种溶媒超过24小时不得使用，储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时
五、碘酒、酒精瓶做到随用随盖，每周灭菌1—2次
六、戊二醛在加入缓冲剂后应注明加入时间、超过4周者不得使用，使用中的戊二醛每周更换一次，其容器每周灭菌一次
七、换药、穿刺、导尿、缝切等用后的器械应立即冲洗干净，如是特殊感染患者用过的器械如肮毒体、气性坏疽、炭疽、破伤风等应用密闭容器装至供应室消毒后再清洗
八、各科室定班每天对使用中的消毒液、灭菌物品进行检查，发现问题及时处理如添加、更换或重新灭菌
九、治疗（换药）车上层为清洁区，放置清洁灭菌物品，下层为污染区，放置污染物品，治疗车上配有速干手消毒剂，供接触患者与患者之间使用
十、各种治疗、护理及换药应按清洁-污染-感染程序进行特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等不得进入换药室，应就地严格隔离，处置后终末消毒，其废弃物双层密闭袋装
十一、保持室内清洁卫生地面每天上、下午各湿式清洁1次，治疗台面、治疗车、治疗盘每班用250mg/L含氯消毒液擦拭后再用清水清洁，每周五下午对室内所有物品表面、地面全面彻底清洁一次，做到无灰尘、无污迹；保持室内空气流通，至少上下午各通风1次，每次30分钟
十二、医疗废物按《医疗废物管理制度》执行，做到分类放置，日产日清，交接有登记YG-001:医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定
二、院感科每季度对医院感染监测情况、医院感染各项制度落实情况以通报形式向各科室反馈，至少每半年召开医院感染管理委员会会议，讨论在贯彻医院感染工作过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并做好记录
三、按医院感染管理规范要求配备工作人员，以满足工作需要
四、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查
五、定期考核临床科室消毒隔离制度落实情况、无菌技术操作、医院感染管理指标的完成情况，并纳入医疗质量管理考核范围，每季度向医务人员与管理部门通报
六、建立医院感染控制的在职教育制度，每年对医务人员进行医院感染相关知识教育与培训二次，对新进职工进行岗前培训与教育
七、医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，进一步加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作
八、加强多重耐药菌感染监测、隔离、消毒管理，实行多部门协作机制
九、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为YG—028:病房医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、每个病区要成立临床医院感染管理小组，根据医院感染管理各项规章制度制定本病区的医院感染监测措施和消毒隔离制度
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，建立本病区医院感染病例登记本，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素要采取有效控制措施，出现医院感染暴发流行时应及时向医院感染管理科报告
三、病房环境要整洁，空气新鲜、无异味，开窗通风，上下午各一次，每次〉30分钟，各科室定班定岗执行重点部门的动态空气循环风消毒定时开机，并做好记录
四、患者的安置应实施标准预防原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施，感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置
五、病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记，病房地面每日湿式清扫2次，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污染的地面先用吸湿纸巾擦干，再用1000mg/L含氯消毒液作用30分钟后擦拭治疗室、换药室、注射室每日用500mg/L含氯消毒剂拖地，每次用后拖把500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟清洗悬挂晾干备用
六、病区病床、桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手等用清洁的湿抹布每天擦拭，一室一抹布，当表面受到病原菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干备用病床每天要湿式清扫，一床一套患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理
七、患者衣服及床上布类每周更换1次，遇污染时随时更换，并投入污衣袋内被芯、枕芯每年清洗消毒消毒1-2次；床垫每例患者出院后用500mg/L含氯消毒液擦拭后再用清水清洁，遇血液、体液污染及时刷洗消毒；病床隔帘、屏风重点部门每月拆洗1次，非重点部门每季拆洗1次，遇污染应及时清洗消毒每例患者出院后应对床单元进行终末清洁与消毒，如是传染病、多重耐药菌、不明原因病原体感染患者出院，其使用的被芯、枕芯、褥子、床垫应用床单元消毒器进行消毒，并做好登记，床上布类密闭袋装标识送洗衣房，另行消毒清洗，洗衣房也要做好登记
八、患者用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次性使用，用后按医疗废物处置，复用的应一人一用一消毒，并送供应室集中消毒呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应每周更换消毒湿化液应为无菌水，每日更换
九、弯盘、治疗盘、药杯、体温计等用后应立即消毒处理病历夹、血压计的袖带每周清洗消毒1次遇污染及时消毒
十、患者餐具、便器应固定使用，保持清洁
十一、医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的收集袋内，做到日产日清，交接有登记，由专人收集、运送
十二、严格探视陪住制度，特别是疾病流行时要加强病房管理
十三、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施
十四、下班后认真洗手YG—029:手术室医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、手术室的建筑布局、功能划分和空气净化要符合中华人民共和国（GB5033-2002）《医院洁净手术部建筑技术规范》，做到洁污区域分开，功能流程合理区域标识明确，有实际屏障设清洁通道和污染通道，消毒物品由清洁通道进入，污染物品经污染通道送出分别设工作人员出入口与患者出入口并设隔离手术间
二、加强手术室入、出口管理，进入手术室人员必须严格遵守手术室规章制度，按规定通道出入严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度
三、进入手术室工作人员要更衣、换鞋、戴外科口罩、帽子，口罩必须盖住嘴和鼻，帽子须盖住头部和面部毛发，手术衣只限在手术间内穿着，洗手衣只限在手术室内穿着，出手术室必须更换外出衣、鞋手术人员拖鞋每日用消毒液浸泡消毒
四、手术室墙面、地面无裂隙，表面光滑，排水管道通畅，便于清洗和消毒,排水口不暴露
五、手术间，每24小时清洁消毒一次连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理实施感染手术的手术间应严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理
六、清洁工作必须采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭1次每周进行彻底清扫1次，每月进行卫生大扫除1次清洁工具应分室使用，且用不掉纤维的织物材料制作
七、手术器具及物品必须一用一灭菌，尽可能高压灭菌如用2%戊二醛浸泡灭菌的器械需标明时间，浸泡10小时后用无菌水冲净方可使用
八、洗手刷、擦手巾一人一用一灭菌
九、麻醉用器具应定期（每周）清洁，螺纹管及面罩一人一用一消毒
十、手术患者穿干净病号服（门、急诊患者穿一次性隔离衣）由交换车接送,戴隔离帽，步行者换鞋入内，交换车上铺单（防水、防渗漏），保持清洁，一人一更换接送隔离患者平车应专车专用，每次接送患者后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒手术床上的被套、床罩应做到一人一更换
十一、手术进行中限制人员活动，每台手术参观人员不能超过4人，严禁无关人员入内污染手术及传染患者手术禁止参观
十二、每天第一台手术应在洁净至少开启45分钟后进行，每台手术结束后应及时用500mg/L含氯消毒液擦拭地面、物表至少间隔30分钟后进行接台手术连台手术要重新刷手、更换手术衣和手套
十三、严禁手术包过早暴露，应尽量接近手术时间打开，清点器械后立即用灭菌巾或原包布遮盖包内器械和物品，防止污染手术中应用的生理盐水应现用现倒
十四、手术器械等物品用后，由手术护士进行初步冲洗，专车密闭运送到供应室集中处置；如遇特殊感染性疾病患者使用后的器械如玩毒体、气性坏疽、炭疽、破伤风等应直接用密闭容器装至供应室先灭菌，再清洗、消毒或灭菌
十五、加强空气净化系统管理，每日手术结束后对排风口外表面清洁擦拭；排风口过滤网每周清洁一次，
十六、已灭菌的物品应密闭专车专线运送
十七、每季对手术间空气、物体表面、手术人员手进行细菌培养，留存监测资料
十八、严格医疗废物分类，如感染性、病理性、损伤性应分别收集，密闭袋装，每日清运焚烧并登记
十九、每天工作结束后用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭手术各室地面及物YG—030:消毒供应室医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、布局合理，符合功能流程，分区明确，分污染区、清洁区、无菌区物品及人流由污到洁，不得逆流，周围环境清洁无污染源
二、进入不同区域前洗手、换鞋、更衣，同时只限在本区域内活动，并按要求穿戴防护用品
三、器械的清洗应按分类进行一般性器械采用机洗，结构复杂的采用超声波加酶洗涤，精密仪器加酶泡手洗的原则进行并仔细检查洗涤质量，清洗干燥后的器械及时打包
四、棉质包布双层，清洁平整无破损，重复使用的包布应一用一洗
五、按要求进行灭菌效果监测，每锅进行工艺监测；每包进行化学监测（贴3m胶带），高度危险物品应进行中心部位的化学监测（放置生物指示卡），植入器械每批次生物监测；每周进行生物监测；每天灭菌前对每台灭菌器进行B-D试验
六、灭菌后的无菌包外观应无破损、无污迹、无松散、不潮湿出锅时应检查合格后入无菌柜灭菌合格物品有明显灭菌标志和有效期，在有效期内发放，严禁发放过期物品，超过有效期的无菌物品必须立即重新清洗、包装、灭菌后方可使用
七、对无菌物品、一次性使用灭菌物品实行下送，使用后的器械密闭下收，收送车辆洁污分开，标识清楚，每日清洗消毒，分区存放
八、一次性物品索要厂家每批次的检测报告合格后发放一次性使用无菌医疗用品，拆外包装后入无菌间
九、室内保持清洁，每天湿式清扫抹拭地面、物品表面1—2次，空气净化按设置间隔消毒工作鞋保持干净干燥，每周刷洗浸泡消毒一次
十、护士长对器械的清洗质量每月检查一次，有记录；院感科对器械的清洗质量每季抽查2—3个包并有记录；每季进行空气培养、医护人员手监测，留存监测资料YG—031:消毒供应室工作人员自身防护制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、消毒供应室工作人员进入工作区应按要求穿着，所有工作人员均戴圆顶帽
二、在污染区接收和清洗污物时应穿隔离衣，戴手套、口罩、穿防水围裙、袖套、套鞋，必要时戴防护眼罩或面屏
三、下收时应戴手套，严防利器损伤
四、不同区域的工作人员只限在本区域活动，出本区域必须更衣、换鞋
五、严格执行手卫生YG—032:重症监护室相关医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日YG-031-
01.医院感染管理制度
一、布局合理，分洁净区、非洁净区配置非手触式水龙头病室地面、物表每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭一次，遇污染时即刻消毒
二、工作人员进入病室应更换专用工作服，工作鞋（或鞋套），执行无菌操作时戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得进入
三、患者的安置特殊感染性疾病患者与非感染患者应分室或分区放置，诊疗护理活动应采取隔离措施，防止交叉感染
四、严格执行无菌技术操作规程，接触患者前后应认真洗手或速干手消毒，必要时戴手套
五、每天应对患者各种留置管道进行观察，局部护理，保持插入处皮肤清洁干燥
六、加强抗菌药管理，防止患者发生菌群失调，对特殊感染或高度耐药菌感染的患者实施隔离治疗
七、严格探视制度定期定员探视，探视者更衣、更鞋（或穿鞋套），患有感染性疾病、流行性感冒家属不得入室探视
八、患者衣被每周更换1—2次，污染时及时更换，禁止在病室内清点换下的衣被病床湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布，每次使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用患者出院、转科或死亡后，床单元终末消毒
九、保持室内清洁卫生监护仪、呼吸机、输液泵、吊塔等医疗器械器具表面每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；病床、地面每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；治疗台面、治疗车、治疗盘每班用250mg/L含氯消毒液擦拭后再用清水清洁，每周五下午对室内所有物品表面、地面全面彻底清洁一次，做到无灰尘、无污迹；保持室内空气流通，至少上下午各通风1次，每次30分钟十拖把、抹布分区使用，并标记，每次使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲净消毒液，悬挂干燥备用，传染性引流液消毒后排入下水道
十一、空气洁净回风口过滤网每周清洗1次，并有登记
十二、医疗废物按《医疗废物管理制度》执行，做到分类收集、日产日清、交接有登记、密闭袋装运送YG-032-
02.多重耐药菌监测与防控制度对入住该科的患者常规进行病原学监测，发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、难辨梭菌等多重耐药菌感染患者即实施下列防控措施
一、合理使用抗菌素
二、严格无菌技术操作留置各种管道应严格无菌技术操作
三、实施下列消毒隔离措施
1.首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间隔离病房不足时考虑床边隔离，在床牌上贴接触隔离标识，床间距米，并拉上床帘
2.严格手卫生在接触患者前后、实施诊疗护理操作前后、摘掉手套后、从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒操作中有可能接触患者血液体液分泌物时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜
3.病室卫生管理监护仪、呼吸机、吊塔等医疗器械器具表面每天用500mg/L含氯消毒液或75%酒精擦拭消毒；病床、地面每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒；输液泵、血压计、听诊器等物品专人使用，每天以75%酒精擦拭，使用完毕终末消毒
4.患者被服应袋装送被服中心消毒后清洗患者出院后床单位终末消毒并登记
5.临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔〉24小时）方可解除隔离YG-032-
03.重点部位感染预防制度
1.呼吸机相关肺炎VAP监测与控制制度
一、如无禁忌症，抬高床头30-45度
二、口腔护理2次/日；尽量减少或尽早停用预防应激性溃疡的药物如H2受体阻滞剂或制酸剂
三、鼓励早期下床活动，指导正确咳嗽排痰，病情许可每2小时予以翻身扣北3O
四、严格掌握气管插管和气管切开适应证，需要使用呼吸机时优先考虑无创通气
五、吸痰严格无菌操作，吸痰前后实施手卫生；吸痰管一用一弃，气道和口腔吸痰管及吸痰水应分开
六、呼吸机管理每周更换一次螺纹管，有明显污染随时更换；湿化水使用灭菌注射用水；及时倾倒冷凝水于有盖的感染性垃圾桶内
七、呼吸机配件消毒
1.外壳、面板、按钮每天以75%酒精擦拭消毒，使用完毕终末消毒
2.螺纹管、湿化罐袋装密闭送供应室清洗消毒
3.每天评估人工气道和呼吸机使用必要性，尽早予以停机和拔管，保持气囊压力20cmH20以上
4.加强人工气道湿化和温化，湿化水使用灭菌注射用水，每天更换；呼吸机患者使用加热湿化器；不使用呼吸机患者使用人工鼻
2.导管相关血流感染CR-BSI监测与控制制度
一、插管时预防
1.操作者戴口罩、帽子、穿无菌手术衣
2.尽可能选择锁骨下静脉，选择带抗菌涂层的药物中心静脉导管
3.认真执行手消毒，戴无菌手套，深静脉置管应遵循最大限度无菌操作要求，插管部位铺无菌单；插管时严格无菌操作
二、插管后防控
1.以无菌纱布或透明专用贴膜覆盖穿刺点，定期更换每周更换纱布2次,每周更换贴膜一次，有污染随时更换
2.每天更换输液、测压装置和三通，保持三通清洁，以消毒巾包裹，有污染随时更换三通和消毒巾，输液尽可能现配现用，严格无菌操作
3.严格手卫生更换敷料或接触导管、三通时，严格手卫生
4.怀疑导管相关感染时，立即拔除；不建议为预防感染常规更换导管；每天评估留置导管必要性，以期尽早拔除
3.尿路感染UTI监测与控制制度
一、插管前准备与插管时预防
1.避免不必要的置管
2.选择粗细适宜的导尿管，成人选择16F
3.严格无菌操作和手卫生导尿前执行手卫生并戴无菌手套，导尿时仔细清洗消毒尿道口及会阴，动作轻柔避免损伤尿道粘膜；留置导尿时采用密闭式引流系统，使用抗反流集尿袋
二、插管后防控
1.保持尿液引流系统的通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接头;留取尿常规标本可从集尿袋采集；集尿袋不可高于膀胱水平；长期留置导尿定期更换集尿袋抗反流集尿袋每月更换1次，普通引流袋每周更换2次
2.会阴清洗保持尿道口清洁，每日以
0.05%碘伏清洗尿道口2次
3.不建议为预防感染常规膀胱冲洗；如病情允许，可嘱患者多饮水以增加尿量冲洗尿路
4.疑似尿路感染时，尽可能停止留置导尿，需要留置导尿时更换导尿管不建议为预防感染常规更换导尿管及时予以干预和通报
十、按照《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案YG—002:医院感染管理委员会工作制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、在分管院领导的领导下开展工作
二、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理规范》等政策法规，制定全院控制医院感染暨传染病疫情报告管理制度，并组织实施
三、对全院医院感染和疫情管理的奖惩办法提出建议
四、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见
五、会议制度每半年召开一次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急情况随时召开，制定有效控制措施；每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4；应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报
5.每天评估留置导尿必要性，以期尽早拔除YG—033:新生儿病室医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、患者安置应遵循分类原则，同类感染放置一室，特殊感染疾病患者放置隔离病室
二、工作人员入室前应更换本室专用工作衣、工作鞋，执行无菌操作时戴口罩、帽子
三、严格手卫生制度工作人员进入病室前洗手或手消毒，接触患儿前后洗手或手消毒，病床旁配速干手消毒剂
四、严格医疗器具的消毒与管理使用中的新生儿暖箱、蓝光箱内外表面每天清洁擦拭一次，一人用毕后即用含氯消毒剂（500mg/L有效氯）擦拭箱体内外表面干燥备用；使用中的呼吸机螺纹管路每周更换消毒1--2次，并送供应室统一清洗消毒包装；湿化器内的灭菌水每天更换一次，呼吸机外表面每天清洁擦拭一次，有污染随时用500mg/L含氯消毒液擦拭呼吸机管路、过滤器等一人用毕终末消毒
五、隔离新生儿室所用器具（如听诊器、血压计、体温计等）专室专用，用毕消毒
六、严格配奶管理配奶前洗手，奶瓶、奶嘴一用一清洗，奶瓶送供应室高压灭菌，奶嘴煮沸消毒，水开后煮30分钟，干燥保存
七、保持室内环境清洁无污迹每天湿式拖抹地面、物体表面二次，有污染随时用500mg/L含氯消毒液抹拭；定时通风，每天上、下午各开窗通风一次，每次20—30分钟，间隙动态空气消毒；病室每周彻底清洁消毒一次患者出院后床单元物品进行终末消毒
八、清洁用具（拖把、抹布）分区使用，标识明确，用后清洗消毒、悬挂晾干备用
九、新生儿公用衣物一用一清洗一灭菌，床上布类每周更换一次，有污染随时更换，一换一消毒或灭菌
十、患有皮肤、肠道等感染性疾病、流行性感冒的工作人员应暂时调离本室工作
十一、严格探视制度定期定员探视，探视者更衣、更鞋（或穿鞋套），接触新生儿前洗手或手消毒，患用感染性疾病、流行性感冒家属不得入室探视
十二、严密观察病情变化发现医院感染患者立即报告
十三、诊疗、护理工作程序化由洁到污，由一般患者一污染患者一感染患者
十四、每季进行空气、物体表面、医护人员手、暖箱内壁的环境卫生学监测,留存监测资料YG—034:产房、沐浴室、母婴室医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、布局合理，分区明确，有标识
二、医务人员进入产房应衣帽整洁、更鞋，接产时正规刷手、穿手术衣
三、对疑似及患传染病的产妇入隔离室待产，其用后的可收回物品、器具先消毒再清洗，废弃物（胎盘等）应密闭袋装焚烧，室内严格终末消毒
四、母婴一方患感染性疾病时，应及时隔离，并暂停哺乳
五、产妇哺乳前应洗手、清洗乳头哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、用后双消毒
六、婴儿用眼药水、扑粉、油膏应一婴一用，浴巾一用一消毒，操作台上布巾一天一换，新生儿内衣每次换后高压灭菌
七、加强室内清洁、消毒工作每天湿式打扫2次，抹拭物品一次，接产时应开启动态消毒机对室内空气进行消毒，每例产妇生产后应对产房地面、产床用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，遇污染随时消毒，母婴出院后，其床单元及保温箱等应彻底清洁与消毒
八、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与新生儿接触
九、严格探视制度，严禁患感染性疾病的家属探视YG—035:血透室医院感染管理消毒隔离制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、布局合理，设一般透析室、隔离透析室、治疗室、无菌物品存放室、水处理室、处置室、办公室等
二、工作人员进入透析治疗区应穿工作衣、工作鞋、洗手，操作时戴口罩
三、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病病毒感染的检测，对于HBsAg、HBsAb及HbcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗接种，每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标乙肝和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车
四、透析器及管路一次性使用，使用后的透析器及管路按医院感染性废物密闭袋装焚烧处理
五、透析管路预冲后4小时内使用，否则要重新预冲
六、加强透析液制剂输入过程的质量监测，每月对透析液进、出口水、反渗水进行细菌含量监测一次；每月对反渗水进行细菌含量检测一次，细菌数W200cfu/ml,每季对内毒素含量检测一次，当细菌数超过标准值时，应及时寻找原因对水路管及透析机进一步消毒处理
七、工作人员加强自身防护，坚持标准预防原则，给患者穿刺时戴无菌手套,做到一人一换一洗手或手消毒，有可能发生血液喷溅时加戴防护面罩，冲洗透析器时必须戴帽子、一次性口罩、防水围裙、手套和防护面罩；工作人员每年进行乙肝、丙肝、IIIV、梅毒等经血传染性病原体检测，必要时加强注射乙肝疫苗
八、保持室内清洁，床单元床上布品，应做到一人一用一更换，每次透析结束对透析机、透析室的物体表面及地面用500mg/L的含氯消毒液进行擦拭，遇患者血液污染时，用一次性纸巾或布巾先将血液擦净，再用500mg/L含氯消毒液擦拭；拖把用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干净晾干备用
九、护士站桌面、电话按键、鼠标等保持清洁，每天用酒精纱块擦拭消毒
十、保持室内空气流通，每日上、下午至少开窗通风1—2次，每次30分钟
十一、医疗废物严格按《医疗废物分类目录》进行处置
十二、对透析中出现发热反应的患者，进行血培养，查找感染源，报告院感科，采取控制措施，登记患者相关信息
十三、必要时对环境进行细菌学检测YG—036:内镜室医院感染管理（监测）制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理每天拖地、抹拭物品1—2次，室内保持空气流通
三、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测、记录和保存，个人防护措施等
四、进入人体无菌组织或器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌；消化道内镜、呼吸道内镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理
五、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水分后再进行消毒
六、内镜的消毒须使用高效消毒剂（消毒时间见《内镜清洗消毒制度》）
七、消毒后的内镜在储存前先干燥处理，再悬挂保存于储镜柜内
八、操作和清洗内镜时应穿防渗透围裙，戴口罩帽子，戴橡胶手套，必要时戴眼罩，工作人员应接种乙肝疫苗
九、每日监测使用中消毒剂的有效浓度并记录，低于有效浓度（
1.8%）立即更换
十、达消毒要求的内镜每季度进行细菌学监测1次YG-037:导管（介入）室医院感染管理及消毒隔离制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、导管室布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域内标志明确
二、医务人员进入导管室要戴口罩、帽子、换鞋，外出要穿外出衣、鞋
三、严格遵守无菌操作规程，手术过程穿无菌手术衣、戴无菌手套、帽子及口罩
四、导管室使用的一次性医疗用品由医院采购部门统一购置，科室不得自选购入
五、一次性导管及相关附件应编号，记录使用情况，严禁重复使用一次性医疗用品
六、重复使用的器械用后送供应室集中处置
七、严格限制导管室参观人员，每台导管手术参观人数不得超过4人，参观人员应遵守导管室消毒隔离制度
八、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用
九、手术台罩单一人一用一更换
十、严格执行清洁、消毒、隔离制度，桌面、地面等物体表面每日擦拭及紫外线照射，并有记录
十一、每月进行空气培养、物体表面和医护人员手的监测，留存监测资料
十二、医疗废物处理符合有关规定要求YG—038:口腔科诊察室医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、工作人员上班时衣帽整洁，在进行诊疗操作时应戴口罩、帽子，必要时戴眼罩，穿隔离衣
二、每次操作前及操作后应严格洗手或手消毒戴手套操作时，处理完一个患者后必须更换手套并洗手或手消毒
三、每次使用后的各种医疗器械应立即冲洗普通诊疗器械、器具、用品用后送供应室集中处理，口腔科专用器械可在科内处置，处置及监测应符合《医院消毒供应中心管理规范》的要求
四、凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等应一用一人一灭菌；接触患者完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镶子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒
五、工作人员应按标准预防原则做好各项防护工作，若发生职业暴露应立即做好紧急处理并报告医院感染管理科
六、保持室内空气流通、干净整洁，室内地面、物表、牙科综合治疗台及配套设施、应每日工作结束后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，遇污染及时清洁、消毒每周对室内环境进行一次彻底清洁消毒X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，取牙片持物钳应一人一用一灭菌
七、医疗废物按《医疗废物管理制度》执行，做到分类收集、日产日清、交接有登记、密闭袋装运送YG-039:检验科及实验室医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、工作人员须穿工作衣，戴工作帽，必要时戴一次性口罩，如静脉抽血、倾倒培养基、菌种转种、细菌转瓶等
二、静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血做到一人一针一管一片,为每一患者抽血前应洗手或用速干手消毒剂消毒双手
三、无菌物品（如棉签、棉球）24小时内使用，碘酒、酒精瓶一周消毒更换2次，随用随盖
四、报告单消毒后发放
五、严格手卫生和标准预防制度接触体液、血液、分泌物、排泄物时戴手套处置后就地脱手套，再进行洗手和（或）手消毒
六、细菌室每天进行紫外线空气消毒一次，每次30分钟操作台、地面每天用1000mg/L含氯消毒剂擦试一次，抹布拖把各室专用，用后消毒清洗干燥备用
七、污染的吸管、试管、滴管、玻片、玻棒、平皿等用后立即浸于2000mg/L含氯消毒剂浸泡2小时后再清洗，或浸于肥皂液中，煮沸15—30分钟后再清洗
八、试管架每周用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒一次，温箱、冰箱每月彻底清洁用500mg/L含氯消毒剂抹试一次，遇污染时随时消毒
九、特殊病原体标本高压消毒或浸泡（用3000mg/L含氯消毒剂）消毒后密闭（双层袋）袋装，所产生的医疗垃圾按医疗垃圾管理制度执行
十、接触高危标本前戴手套，处置后立即脱手套并消毒和清洗双手在工作过程中手被带病原体的锐器刺伤，应立即将血液充分挤出，流水皂液冲洗，然后用
0.5%碘伏消毒伤口，报告院感科，必要时进行相应免疫预防或治疗YG—040:抽血室医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、工作人员衣帽整洁，戴口罩、帽子，严格执行无菌技术操作规程
二、抽血前洗手，接触患者与患者之间用速干手消毒剂擦手，手部有明显污染时流水洗手
三、当工作人员手部皮肤破损时，须戴手套操作，并做到一人一换
四、做到一人一巾一带，压脉带一用一消毒
五、严格垃圾分类分感染性垃圾（用后的棉签、棉球等）、损伤性垃圾（抽血用后的针头等锐器）、生活垃圾（未被污染的纸、塑料包装等），严禁混放
六、每天工作结束后应对地面、操作台面湿式擦拭清洁，被血液污染时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；保持空气流通，每天紫外线消毒一次YG-041:输血科医院感染管理及消毒隔离制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、设有清洁区和污染区，分区明确
二、工作人员上岗衣帽整洁
三、落实卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强临床用血管理
四、严格试剂管理，所用试剂必须取得药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记
五、每日紫外线照射消毒一次，每次1小时，并有记录
六、储血冰箱每周清洁消毒1次，并有记录
七、保持桌面、地面清洁，操作台、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染时用1000T500mg/L含氯消毒液擦拭
八、每季度对空气、医务人员手进行环境卫生学监测，每月对冰箱内壁进行致病微生物和霉菌监测，留存监测资料
九、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用
十、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平接触血液必须戴手套，脱手套后洗手一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理
十一、医疗废物处置符合有关规定YG-003:医院感染预防与控制培训制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、医院感染管理科工作人员必须每年分批参加省级以上举办的业务培训学习一次，时间应在3天及以上
二、结合新规定及新知识每年对本院医务人员及保洁人员培训医院感染相关知识2次；对新参加工作的医务人员在上岗前进行医院感染、传染病相关知识培训，至少8学时
三、每年举办一次医院感染监控小组成员学习班，时间1天
四、各科室监控小组每年应组织本科室工作人员进行院感相关知识学习4次，形式可以多样，如利用晨会小讲课，内容可以多样，如消毒隔离基本知识、手卫生、多重耐药菌医院感染预防与控制、职业暴露防护、围手术期预防用药及医院感染有关制度、法规、规章、标准等
五、各临床科室应注意对卫生员以及患者及家属做好医院感染预防的宣传教育工作YG-042:洗衣房医院感染管理制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、总务科负责院内被服的供给、收集、发放和清洗质量监管
二、各病区负责患者被服的发放使用
三、医院感染管理科负责被服类各项管理流程的监督与指导
四、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区物流由污到洁，顺行通过，不得逆流
五、在各病区污洗间收集污物，严禁在病房大厅清点，脏衣被从污物电梯运送，清洁衣被从物流电梯运送下送及收污均使用密闭车辆，洁、污车辆专用，并有标识，不得混用收污车辆每日应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒
六、衣被分类清洗新生儿衣被专池专机清洗或消毒，工作服、值班室衣被专池专机清洗；被患者血液体液污染的衣被、传染患者使用后的衣被应密闭袋装运输，先用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后再按正常程序洗涤一般患者衣被按正常程序分类洗涤
七、清洁被服专区存放
八、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除
九、工作人员做好个人防护，工作室应穿工作衣、工作鞋、戴工作帽，必要时戴口罩、橡胶手套，每日工作结束后应洗手、洗澡、更衣
十、为确保被服洗涤质量，降低感染风险，医院感染管理科、总务应根据消毒流程及标准每季度对被服洗涤单位进行现场作业及日常工作记录检查，监管内容包括一般衣被的洗涤消毒；特殊感染如隔离病房和烧伤病房的衣被消毒；有明显血、脓、便等污染的衣被的消毒；晾（烘）干、熨烫、折叠、储存衣被流程；洗衣机（池）的清洗消毒流程等YG-043:急诊科医院感染管理及消毒隔离制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、急诊科与普通门诊、儿科门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室
二、每个诊室设置流动水洗手设施、配备清洁剂、配备合格的速干手消毒剂、应配备干手物品或者设施
三、在实施标准预防的基础上，根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施，接触传染患者后要用快速手消毒剂消毒手，接触患者血液、体液、分泌物时应戴手套
四、建立预检制度，发现传染患者或疑似传染患者，到指定隔离诊室诊治做好必要的隔离与消毒，就诊患者体温N38P以上转发热门诊
五、健全医院感染管理，加强日常清洁、消毒制度保持各诊室空气新鲜，桌椅、平车、轮椅、台面等物体表面每日清洁不少于1-2次，被血液、体液污染时及时消毒处理
六、急诊抢救设备及治疗用品应在有效期内使用，使用后按一人一用一消毒或灭菌处理并清洁干燥保存一次性医疗卫生用品严禁重复使用
七、急诊留观患者发生医院感染时，应按要求24小时内上报医院感染病例,并认真做好消毒隔离
八、急诊注射室、输液室按治疗室医院感染管理有关规定执行
九、医疗废物处置符合有关规定YG-044:普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、各科门诊医师、护士上岗时应衣帽整洁，严格执行日常清洁、消毒、隔离制度
二、每个诊桌应配备合格的速干手消毒剂，医务人员诊疗时，每接触一个患者前后均应使用速干手消毒剂消毒双手，当手部有明显血渍、污渍污染时，应严格洗手，每次洗手时间不少于15秒
三、每个诊室设置流动水洗手设施、洗手图，配备清洁剂、干手物品或者设施
四、门诊大厅应设置预检分诊处，患者体温2382者应到发热门诊就诊
五、体温计用75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒
六、室内通风每日两次，每次30分钟，温度允许时持续开窗通风，保持空气流通
七、诊室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记，地面要湿式清扫，被血液、体液、排泄物、呕吐物、分泌物污染的地面要用吸湿纸巾擦干，再用1000mg/L含氯消毒液作用30分钟后擦拭治疗室、换药室、注射室每日用500mg/L含氯消毒剂拖地，使用后的拖把用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟清洗悬挂晾干备用
八、诊室桌子、椅子、凳子、门把手、水龙头、门窗用清洁的湿抹布，每天擦拭，一室一抹布，当表面受到病原菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭,被肝炎病毒污染时用1000mg/L-2000mg/L的含氯消毒液擦拭用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干，干燥保存
九、医疗废物按医疗废物管理制度处置
十、下班后认真洗手YG—045:感染性疾病门诊医院感染管理及消毒隔离制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、门诊独立设区，有明显标识
二、严格划分清洁区、半污染区、污染区，做到无交叉
三、医务人员相对固定，并限制活动范围，减少医源性传播机会
四、入口处有专人分诊、进行检诊、测体温和介绍就诊须知，发热患者带口罩，家属及陪同者在诊区处等候，如病情需要时，经医师同意可留一人陪同
五、空气消毒
（一）无传染患者时
1.开窗自然通风
2.紫外线照射消毒，每日2-3次，每次30分钟
3.动态紫外线循环风定时开启
（二）有传染患者时
1.开窗自然通风
2.有人情况下，动态紫外线循环风持续运行
六、地面及物体表面消毒
（一）地面要湿式拖扫，有疑似患者时用1000mg/L含氯消毒液喷洒或拖地,每日2次
（二）桌、椅、窗台、柜、门（把手）、治疗车等可用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次
七、其它物品的消毒
（一）每个诊室备有听诊器、血压计、体温计等物品，每次用后消毒，体温计用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，听诊器、血压计用1000mg/L含氯消毒液擦拭
（二）呼吸治疗装置使用一次性管道，用后按医疗废物处置，反复使用的接头等部件送供应室集中处置
（三）患者吸氧用一次性湿化瓶、鼻导管等，用后按医疗废物处置
（四）运送传染患者的平车使用后用2000mg/L含氯消毒液喷洒消毒作用30分钟
（五）工作人员使用后的隔离衣、刷手衣等，装入双层污衣袋扎紧袋口，密闭车交洗衣房集中处置
（六）排风系统过滤网、空气净化器过滤网定期用2000mg/L含氯消毒剂清洗
八、患者排泄物、分泌物的处理
（一）留观患者床旁设置加盖容器，装足量2000mg/L含氯消毒液，用做患者呕吐物、分泌物的随时消毒，作用时间30-60分钟，倒入厕所
（二）排泄物
1.尿液每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混匀，放置2小时，倒入厕所
2.粪便每1份粪便加漂白粉5份搅匀，放置2小时，倒入厕所
九、污物的处理
（一）感染性疾病科门诊所有垃圾均为医疗垃圾
（二）用后的防护服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它废物装入黄色垃圾袋内，不可超过3/4满，扎紧袋口
（三）交接时在污染口处，用1000mg/L含氯消毒液喷洒，然后套第二层黄色垃圾袋，扎紧袋口
（四）注明警示标识
（五）垃圾置于双层黄色塑料袋内，医疗废物处置符合有关规定
十、终末消毒留观室患者出院、转院后，留观室空气、物体表面、床单位等按照上述有关具体消毒方法进行终末消毒
十一、医护人员防护（-）工作人员应严格执行上级规定的着装要求，并执行区域性防护流程,各区要明确标出防护服的穿戴步骤
（二）与患者近距离操作时实行三级防护
（三）严格手卫生制度，接触患者后进行卫生手消毒
（四）严格洁、污路线，不得逆行，避免造成污染
（五）下班要沐浴更衣后方能离开感染性疾病科门诊YG-046:传染病房医院感染管理及消毒隔离制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、医院普通病房原则上不收治传染病患者
二、住院期间确诊或疑似的传染病患者按以下原则处理主管医师怀疑患者为传染病时，立即采取相应隔离措施并请相关科室专科医师会诊；会诊后认为必须转传染病专科医院治疗的病例须报告医务科，和传染病职能管理科室，由医务科联系立即转诊，未转院的其他传染病患者在确诊或转院前，应严格执行消毒、隔离措施疫情报告按传染病报告管理规定执行
三、对于某些特殊时期的特定传染病，根据国家和当地政府相关法律法规及规定执行，做好下列工作
1.门诊部工作人员应有各自出入口设专用挂号、收款、化验、x线、取药、治疗等科室
2.病区应设工作人员卫生通过间（包括更衣、淋浴），病房要分设小病室,不同病种患者安排在不同隔离病室
3.门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区
4.传染患者用物固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊器等，患者用后的物品单独处理
5.病室定时通风换气，每日进行空气消毒；扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用
6.病员消毒隔离制度1患者住院入病区时，除带必需生活用品外，其他一律不得带入2患者住院期间，不得互串病室，不可随意外出，患者活动最好是局限于污染区内3严格对陪伴及探视人员的管理尽量控制不让家属陪伴及探视特殊病情危重的患者，经医务人员允许可以陪伴，但必须遵守医院隔离规定出院时必须经适当的卫生消毒
7.工作人员消毒隔离制度1严格无菌操作2医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触患者前后用皂液、流动水洗手3医护人员接触不同病种患者须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手不得穿工作服进入值班室休息4进行护理、治疗操作时做到先感染后传染5污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用
8.物品消毒隔离制度1患者所接触的一切用物应固定专用2使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理3用过的物品、器械应定点存放，传染患者的布类必须装入双层黄色垃圾袋内送洗4防止和患者的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机会盛放标本的容器必须坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时，容器外边不得有被污染的可能5化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在容器外面送检6患者出院、转院、转科、死亡应认真做好终末处理YG—047:重点部位医院感染预防制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日YG-047-
01.医院获得性肺炎（HAP）预防制度
一、如无禁忌症，抬高床头30-45度
二、口腔护理2次/日；尽量减少或尽早停用预防应激性溃疡的药物如H2受体阻滞剂或制酸剂
三、鼓励早期下床活动，指导正确咳嗽排痰，病情许可每2小时予以翻身扣北月O
四、严格掌握气管插管和气管切开适应证，需要使用呼吸机时优先考虑无创通气
五、吸痰严格无菌操作，吸痰前后实施手卫生；吸痰管一用一弃，气道和口腔吸痰管及吸痰水应分开
六、做吸入治疗的雾化器，不同患者之间或同一患者使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理，雾化液必须无菌超声雾化器中使用的无菌药液仅限同一患者使用，每次喷雾后需对喷雾器消毒，无菌水冲洗，干燥保存
七、严格按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》清洗、消毒支气管镜
八、对使用机械性通气的脑外科、腹部外科、心血管外科术后等具有高危感染院内肺炎的患者进行监控
九、严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度
十、呼吸机管理每周更换一次螺纹管，有明显污染随时更换；湿化水使用灭菌注射用水；及时倾倒冷凝水于有盖的感染性垃圾桶内
十一、呼吸机配件消毒
1.外壳、面板、按钮每天以75%擦拭消毒，使用完毕终末消毒
2.螺纹管、湿化罐袋装密闭送供应室清洗消毒
3.每天评估人工气道和呼吸机使用必要性，尽早予以停机和拔管，保持气囊压力20cmH20以上
4.加强人工气道湿化和温化，湿化水使用灭菌注射用水，每天更换；呼吸机患者使用加热湿化器；不使用呼吸机患者使用人工鼻YG-047-
02.导管相关血流感染CR-BSI预防制度
一、插管时预防
1.操作者戴口罩、帽子、穿无菌手术衣
2.对患者进行全面评估，认真选择穿刺点，尽可能选择锁骨下静脉，选择带抗菌涂层的药物中心静脉导管
3.严格无菌操作，插管前应先洗手或手消毒，戴口罩、帽子、无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换穿刺点皮肤用
0.5%碘伏严格消毒，消毒范围直径应＞15cm
4.穿刺时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单
5.输液装置与药液一般情况下输注装置更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类和血制品，则应缩短更换时间，不超过24小时更换
6.患有病肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作
二、插管后防控
1.以无菌纱布或透明专用贴膜覆盖穿刺点，定期更换每周更换纱布2次,每周更换贴膜一次，有污染随时更换中心静脉导管包括PICC、血液透析用导管等，无须常规更换导管，通常置管不超过30天为宜
2.每天更换输液、测压装置和三通，保持三通清洁，以消毒巾包裹，有污染随时更换三通和消毒巾，输液尽可能现配现用，严格无菌操作
3.严格手卫生更换敷料或接触导管、三通时，严格手卫生
4.怀疑导管相关感染时，立即拔除；不建议为预防感染常规更换导管；每天评估留置导管必要性，以期尽早拔除
5.定期公布CR-BSI的发生率YG-047-
03.导尿相关尿路感染（UTI）预防制度
一、插管前准备与插管时预防
1.避免不必要的置管
2.选择粗细适宜的导尿管，成人选择16F
3.严格无菌操作和手卫生导尿前洗手或手消毒并戴无菌手套，导尿时仔细清洗消毒尿道口及会阴，动作轻柔避免损伤尿道粘膜；留置导尿时采用密闭式引流系统，使用抗反流集尿袋
二、插管后防控
1.保持尿液引流系统的通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接头;留取尿常规标本可从集尿袋采集；集尿袋不可高于膀胱水平；长期留置导尿定期更换集尿袋（抗反流集尿袋每月更换1次，普通引流袋每周更换2次）
2.会阴清洗保持尿道口清洁，每日以
0.05%碘伏清洗尿道口2次
3.不建议为预防感染常规膀胱冲洗；如病情允许，可嘱患者多饮水以增加尿量冲洗尿路
4.疑似尿路感染时，尽可能停止留置导尿，需要留置导尿时更换导尿管不建议为预防感染常规更换导尿管
5.每天要检查导尿管有无移位，导尿管是否通畅，集尿系统有无破损漏尿;如果导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管八YG—004:医院感染监测制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、病例监测经管医生发现医院感染病例后，应于24小时内通过医院内网填报感染病例,如发现医院感染流行或暴发情形应及时报告科主任和护士长，同时电话报告院感科；院感科人员坚持每周下科室进行前瞻性监测1-2次，每天通过内网查阅感染病例，多重耐药菌感染病例，及时发现医院感染病例，并督促医生及时报告并做培养和药敏；每季进行漏报调查监测1次
二、消毒效果监测（-）压力蒸汽灭菌监测
1.工艺监测每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等
2.化学监测常规进行包外、包内化学指示物监测采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测
3.B-D试验每台消毒锅每日一次
4.生物监测每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测
（二）消毒物品监测每季对消毒后物品（呼吸机管道、胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）进行生物学监测一次，不得检出致病微生物有情况及时监测
（三）紫外线监测
1.日常监测登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录
2.强度监测每半年一次
（四）使用中消毒剂监测
6.减少导尿管留置时间，每天评估留置导尿必要性，以期尽早拔除
7.加强集尿系统的管理，保持集尿系统闭合，保持尿液引流系统通畅和完整,不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中
8.集尿袋需放置在低于患者耻骨联合的位置，并及时清空袋中尿液保持尿液从上往下的重力引流，保证导尿管无阻塞、尿液不返流；排空集尿袋时应使用患者各自的专用容器，分离导尿管-引流管连接处前应先进行消毒
9.留取尿标本时，不应打开集尿系统，以无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统的密闭性，尽量减少尿液监测频率
10.预防尿路感染不主张常规使用抗菌素，不主张常规在尿道口使用抗菌药物软膏；发现当患者有尿路感染征兆时，应开始使用抗生素治疗之前就先更换导尿管n.保持导尿管通畅导尿管和引流管均应避免扭结；疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水常规膀胱冲洗和频繁更换导尿管
12.做好会阴部及尿道口的清洁、消毒及皮肤护理插管后，每天用
0.05%碘伏消毒尿道口周围皮肤粘膜，长期留置导尿管患者，应定期更换集尿袋2次/周,导尿管1次/2周
13.插管患者的空间隔离为减少交叉感染发生的机会，感染患者和非感染患者不应住同一房间
14.减少导尿管留置时间，每天评估留置导尿必要性，以期尽早拔除
15.定期公布导尿管相关尿路感染UTI的发生率YG-047-
04.血液透析感染CRRT预防制度
一、严格执行CRRT的适应证，只有在必须时才能使用
二、有CRRT护理常规、仪器操作规程，并对医务人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循
三、CRRT仪应符合国家产品质量规定的要求
四、严格按照滤器及管路产品说明使用，滤器及管路一次性使用，不得复用
五、置换液配置在层流洁净室内进行，严格无菌操作
六、使用过的滤器及管路按感染性垃圾处置；使用中CRRT仪器每日以消毒液擦拭，使用完毕终末消毒
七、用于CRRT的深静脉导管，按《导管相关血流感染监测与控制制度》及《中心静脉置管护理常规》执行YG-047-
05.皮肤软组织感染预防制度
一、保护皮肤的屏障功能对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素
二、提高机体的抵抗力积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者,可酌情应用免疫增强剂
三、合理选用抗生素无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生YG-047-
06.手术部位感染预防制度
一、手术前
1.择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术
2.充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖
3.尽可能缩短术前住院时间
4.若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡
5.避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛
6.需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可
7.有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术
二、手术中
1.有预防用药指征者，应在术前1小时内或麻醉诱导期静脉给药手术时间超过3小时，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大于1500ml,术中应追加一剂
2.严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》
3.手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套
4.术前皮肤消毒，2%碘酒消毒+75%酒精脱碘（经典消毒法）或
0.5%碘伏消毒两遍
5.术中应注意保温，保持患者正常体温
6.手术野冲洗应使用温（370的无菌生理盐水
7.需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流
三、手术后
1.接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生
2.加强切口部位护理，每天观察伤口情况，敷料渗湿及时换药换药操作应严格控制遵守无菌操作原则
3.每天评估，尽早拔除引流管
1.浓度监测含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测（内镜浸泡液每天监测,并将监测试纸贴于消毒登记本上）
2.生物监测消毒剂每半年进行生物学监测，不得检出致病菌灭菌剂每季进行生物学监测，不得检出任何微生物
（五）空气、医务人员手监测根据卫生部“医疗机构消毒技术规范”要求，对手术室、重症监护室、产房、新生儿病、导管室、血液病室、烧伤病室等高危部门每季进行空气、医务人员手监测一次，其它部门有情况时随时监测
（六）透析液监测每月对透析用水、透析液生物监测一次对不符合要求的积极寻找原因，提出改进措施，直到达标
三、供应室的再生医疗器械监测每季对供应室的再生医疗器械进行随机抽查一次，包括洗涤质量、包装质量、灭菌质量、存放质量等
四、一次性无菌医疗器械监测每季对一次性无菌医疗器械抽查一次，包括许可证批件、包装、贮存等
五、污水、污物监测（总务科执行）
1.污水余氯每日2次监测
2.每月进行粪大肠杆菌监测
3.每月进行一次致病菌监测YG—005:医院感染病例监测和报告制度生效日期2008年9月1日修订日期2023年5月27日
一、经管医生确诊医院感染病例后于24小时内通过内网填报医院感染病例报告卡
二、科室发生医院感染暴发或存在流行趋势时，科主任或护士长负责立即报告医院感染管理科、医务科，并协助医院感染管理科进行流行病学调查，做好各项相应的消毒隔离工作坚决杜绝漏报、瞒报，如因瞒报、漏报、迟报造成医院感染暴发等严重后果者应追究相关法律责任
三、医院感染管理科工作人员每天通过内线网收集报告卡，并进行核对，无误后登记
四、医院感染管理科应深入临床，每周对医院感染进行前瞻性监测1-2次，及时了解各科室医院感染动态，发现问题及时提出整改措施，并督促组织落实；每季度进行漏报调查1次，并将信息以通报形式进行反馈各临床科室。
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