卵巢囊肿病历模板病程

腺无肿大双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常双肾区及输尿管走向无叩击痛妇科情况见专科检查脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如生理反射存在，病理反射未引出专科检查外阴发育正常，已婚未产式；阴道畅，容二指，可见少量血性液；宫颈常大，光滑；宫体前位，右偏，常大，无压痛；附件右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛,左侧附件区未触及异常，有压痛辅助检查2012-11-15血常规WBC

5.3X109/L Hb108g/L,RBC

4.47X107L,N%

64.6%,L%

31.8%.2012-11-15彩超提示于右侧附件区见大小约65nlmX43mm混合性包块，形态欠规则右侧附件区混合性包块，结合临床初步诊断右侧附件包块性质待定1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？主治医师副主任医师首次病程记录2012-11-151010患者，王琳，女，29岁，以“B超发现附件包块6年”为主诉于2012-11-09:50步行入院患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰能部酸困及下腹坠胀感末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约

4.0cmX

5.0cm,给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失每年定期复查彩超，呈渐进性增大今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65nrnimX43nlin”,因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化否防接种随社会进行入院查体T

36.9℃P72次/分R19次/分Bp104/70niiTiHg.发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大头颅无畸形，五官端正眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳鼻内无异常分泌物口唇无紫细，咽部无充血，扁桃体无肿大颈软,气管居中，甲状腺无肿大双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及移动性浊音阴性，肠鸣音正常双肾区及输尿管走向无叩击痛脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如生理反射存在，病理反射未引出妇科检查外阴发育正常，已婚未产式；阴道畅，容二指，可见少量血性液;宫颈常大，光滑；宫体前位，右偏，常大，无压痛；附件右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常辅助检查彩超提示于右侧附件区见大小约65mmX43mm混合性包块，形态欠规则提示右侧附件区混合性包块入院诊断右侧附件包块性质待查1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？诊断依据

1、患者，女性，29岁，发现附件包块6年，呈渐进性增大

2、查体外阴发育正常，已婚未产式；阴道畅，容二指，可见少量血性液；宫颈常大，光滑；宫体前位，右偏，常大，无压痛;附件右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质中，活动度好，有压痛,左侧附件区未触及异常

3.彩超提示于右侧附件区见大小约65nlmX43mm混合性包块，形态欠规则提示右侧附件区混合性包块鉴别诊断1,输卵管卵巢囊肿为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史两侧附件区有不规则条形囊性包块,边界较清，活动受限

2.子宫肌瘤浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动B型超声检查可协助鉴别

3.卵巢恶性肿瘤病程短，迅速增大，双侧多，固定，实性，或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质，超声液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步确诊诊疗计划

1、完善相关检查

2、择期手术主治医师2012-11-16900李纯洁副主任医师查房记录李纯洁副主任医师查房，患者神志清，精神好，未诉不适查体T

36.5°C,腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张妇科检查外阴发育正常，已婚未产式；阴道畅，容二指，分泌物少量血性液；宫颈常大，光滑；宫体前位，右偏，常大，无压痛；附件右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清,质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常李纯洁副主任医师指示根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断

1.右附件包块1）卵巢囊肿？2畸胎瘤？附件包块大小符合手术指征各项辅助检查示血常规WBC

5.3X107L Hb108g/L,RBC

4.47X1012/L,N%

64.6%,L%

31.8%.□尿常规回示隐血3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均正常，乙肝五项无异常,HIV、HCV、RPR均为阴性，胸透、心电图均正常患者尿常规回示隐血3+,考虑阴道少量出血污染所致无明显手术禁忌，拟定于明日1000行经腹腔镜右侧附件包块切除术，已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属,患者及其家属表示理解并签字积极术前准备李纯洁副主任医师指示已执行副主任医师主治医师2012-11-16930术前小结姓名王琳性别女年龄29岁病历摘要以“B超发现附件包块6年”为主诉入院入院查体T

36.9℃P72次/分R19次/分Bp104/70nimHg,心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块妇科检查外阴发育正常，已婚未产式；阴道畅，容二指，可见少量血性液；宫颈常大，光滑；宫体前位,右偏，常大，无压痛；附件右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常辅助检查彩超提示于右侧附件区见大小约65niniX43nini混合性包块，形态欠规则提示右侧附件区混合性包块术前诊断

1、右附件包块1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？手术指征符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症拟行手术方式和名称经腹腔镜右侧附件囊肿切除术拟行麻醉方式和名称气管插管全麻术中注意事项

1、避免邻近脏器损伤

2、止血彻底主治医师2012-11-111400术后首次病程记录患者于今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环形电切术术中探查后位子宫，子宫饱满，形态正常，表面光滑，子宫后壁与后腹膜间大量粘连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢被粘连包裹不可见，右侧附件与肠管、侧腹壁粘连左侧输卵管增粗、积水、走形迂曲，与左侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆腔少量淡红色积液宫颈111°糜烂行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术，术后诊断:

1、双侧输卵管积水

2、宫颈糜烂ni术后给以头抱吠辛钠、替硝嗖抗感染及止血补液对症治疗主治医师2012-11-121100李xx副主任医师查房记录术后第1天，李xx副主任带领查房，患者神志清，精神可，诉下腹部及切口疼痛，伴有腹胀,肛门未排气查体T

36.8°C,P64次/分，R14次/分，Bp98/62mmHg心肺o听诊无异常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍红，腹软，下腹部切口轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张李纯洁副主任指示患者术后出现腹胀，与未排气有关嘱床上翻身活动，拔出尿管后适当下床活动，促进刀口预合，预防肠粘连给予四磨汤20ml,tid,口服，以促进肠蠕动恢复，利于排气今继续给予防感染、止血、对症支持等药物应用给予拔除尿管及换药对症处理停用心电监护及吸氧李纯洁副主任指示已执行副主任医师主治医师2012-11-13900李xx副主任医师查房记录术后第2天，李xx副主任医师带领查房，患者神志清，精神好，未诉不适,小便正常肛门已排气查体:T

36.2°C,P68次/分,R18次/分,Bp10正60mmHg.心脏听诊无异常，腹软，下腹切口轻度压痛，腹部切口无红肿，无硬结李纯洁副主任医师查房后指示患者恢复较快，切口压痛逐渐减轻，今日复查血常规，为防止盆腔和切口感染，今继续抗感染补液对症治疗，李纯洁副主任医师指示已执行治医师2012-10-28900术后第3天，患者神志清，精神好，无腹痛，无切口疼痛查体生命体征平稳，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及异常，切口敷料干燥无渗湿，腹部刀口无红肿，无硬结，无压痛腹平软，无压痛、无反跳痛及腹肌紧张复查血常规无明显异常，AFP,CEA回示在正常范围，提示卵巢囊肿为良性病变为预防盆腔感染，今继续给予防感染治疗患者已可正常饮食，液体减量主治医师2012-10-301（）00李xx副主任医师查房记录术后第5天，患者精神状态良好，无腹痛及切口疼痛，未诉任何不适查体生命体征平稳，双肺呼吸音清，心肺听诊未闻及异常，腹部切口愈合良好，无红肿，无硬结，无压痛腹部平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张李xx副主任医师查房后指示今日复查血常规，更换切口敷料，血常规回复示无明显异常，可以出院副主任医师主治医师姓名杜xx性别女入院年龄25岁住院号2012264日期2012-10-23共住院出院日期2012-10-307天出院记录入院情况以“B超发现附件包块一月余”为主诉入院入院查体T

36.5℃P84次/分R19次/分Bp110/85minHg.心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块妇科检查外阴发育正常，已产式；阴道畅，容二指，分泌物较多，色灰白；宫颈肥大，表面多个囊肿，宫颈糜烂n度；宫体前位，常大，无压痛，活动；附件右侧附件区可触及一直径约5cm包块，边界清，质软，活动度好，无压痛，左侧附件区未触及异常，无压痛辅助检查彩超提示右侧附件区见大小约40mmX52mm无回声，形态尚规则，内透声清子宫直肠窝可见深约13mm不规则液性暗区宫颈前后径36mll1,内可见一个小囊回声，最大直径约6inni宫颈TCT检查回复显示炎性细胞入院诊断

1、右卵巢囊肿

2、慢性盆腔炎

3、慢性宫颈炎诊疗经过患者入院后积极完善相关检查，符合手术指征，于2012-10-25在气管插管全麻下行经腹腔镜右侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管囊肿切除术+宫颈环形电切术手术顺利，术后给予抗炎、止血、保护胃黏膜、补液及对症治疗术后病检

1、（左输卵管）泡状附件

2、（右卵巢）单纯囊肿

3、慢性宫颈炎出院情况:患者一般情况好，生命体征平稳，切口创面愈合好，已达临床治愈，可以出院右侧卵巢囊肿

2、左侧输卵管多发系膜囊肿

3、慢性宫颈炎注意休出院诊断:

1、息，加强营养；出院医嘱:

1、禁房事、盆浴1个月；

2、1月后复查

3、。