2023儿童雷暴哮喘

2023儿童雷暴哮喘摘要近来，我国雷暴天气后哮喘患儿就诊人数迅速增多，引发了对儿童雷暴哮喘的关注目前，全球范围内文献报道的流行性雷暴哮喘共有28起，症状严重者可危及生命患有过敏性鼻炎或哮喘未控制儿童更容易发生雷暴哮喘本文对雷暴哮喘的流行病学、发生机制、危险因素、临床表现、管理措施及预防措施进行介绍，以期提高临床医师对雷暴哮喘的认识，减少雷暴哮喘带来的影响关键词雷暴哮喘；花粉；真菌；预防；儿童，在2023年9月2日雷暴天气后我国内蒙古自治区呼和浩特市因喘息、呼吸困难急诊就诊的患儿数量迅速增多，日均就诊人数为上年同月的7倍,同年上月的10倍随后几天内，山西、北京等地也陆续出现雷暴哮喘thunderstorm［asthma患者的报道11雷暴哮喘是指在雷暴天气中或紧随其后出现的哮喘急［性发作2］流行性雷暴哮喘epidemic thunderstorm asthma,ETSA表现为局部地区雷暴天气后哮喘急性发作的暴发，严重者可危及生命［21短时期内，大量雷暴哮喘患者集中前往医疗机构进行诊治容易导致医疗挤兑，影响重症患者救治并增加哮喘死亡风险我国研究表明，过敏性鼻炎或哮喘未控制的儿童更容易发生雷暴哮喘［3雷暴哮喘发生在空气中花粉/真菌浓度高的季节，主要取决于特11-

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600.定的天气和环境条件，罕见且难以预测［4L由于全球气候变化，雷暴哮喘很可能在未来几年变得更加频繁和严重因此，需提高社会对雷暴哮喘的认识，增加临床医师对雷暴哮喘的关注，明确具有风险因素的患儿，给予适当的治疗及预防措施，减少雷暴哮喘带来的影响

1、雷暴哮喘的流行病学全球范围内，文献报道的ETSA共28次其中，澳大利亚10次、英国7次、中东地区5次、中国和意大利各2次以及加拿大和新西兰各1次5-6L迄今为止，累计报告了7000多住院病例，其中18例因ETSA死亡［5L此外，全球有多个地区发现哮喘病例增加与雷暴相吻合，但并未被正式报道为ETSA,雷暴哮喘的发生比目前文献报道的更为普遍ETSA首次报道于1983年7月的英国伯明［翰，涉及106例患者512016年墨尔本雷暴哮喘事件最为严重，在12h内有10000人因呼吸道症状急诊就诊，比往年同期上升了672%哮喘相关住院人数比往年同期上升了近1000%，其中，35例于重症监护病房治疗；10例死亡已达到澳大利亚该地区每年预，估死亡人数的10%［7-14L我国文献报道的雷暴哮喘有2次分别发生于［2018年9月榆林和2022年9月宁夏回族自治区3,6L其中,在2018年榆林发生雷暴后的3d内，共有391例患儿就诊,儿童门/急诊就诊和住院次数分别增加了

2.7倍和16倍［3L2022年宁夏回族自治区雷暴发生后24h内，就诊患者中＜14岁的患儿占16%,高于国外研究中儿童在雷暴哮喘中的比例［6,15-171，在2023年9月2日呼和浩特发生雷暴的8h内，有近2000例患儿于医院就诊

2、雷暴哮喘的机制雷暴哮喘的发生是环境因素和个体因素相互作用的结果

2.1气象条件在雷暴哮喘中的作用雷暴包括早期的强烈电活动、上升气流以及）消散期的降水、下降气流；能够将可吸入下气道的花粉颗粒集中在地面（图1［4-5,181花粉季节期间，花粉/真菌泡子在地面水平大量聚集，空气中浓度明［显升高19-20L发生雷暴时，完整的花粉/抱子被上升气流带到云层底部的高湿度处，可通过物理作用被粉碎成更小的颗粒,或由于吸收水分导致花粉、胞子膨［＞胀和破裂变成更小的颗粒，或通过雷电作用带有电荷19,211以直径35pm＜的黑麦草花粉为例，通过上述过程一粒黑麦草花粉能够产生700个直径3pm［的具有过敏原性的细小颗粒2212016年澳大利亚雷暴过后，黑麦草的花粉碎［片增加了147%41冷却的下沉气流将这些细小颗粒沉降至地面水平，强风也能将细小颗粒带至更远距离的城市

2.2空气过敏原在雷暴哮喘中的作用雷暴哮喘的发生需要空气中存在大量的花粉/真菌；其发生或流行仅限于花粉/真菌颗粒浓度显著升高的季节禾草、豚草、艾草、桦树、橄榄和柏树等植物能够在开花期间产生大量的草花粉和树花粉［23-241完整的花粉颗粒首先停留在上呼吸道，引起鼻部过敏性症状进而诱发支气管痉挛等哮喘症状雷暴发生过程中所形成的细小颗粒能够被吸入至下呼吸道，且经电离后的过敏原性颗粒在下呼吸道黏附的时间更长，能够进一步促进支气管痉挛等哮喘症状的发生［25-28L致敏个体吸入花粉颗粒或真菌胞子后，体内特异性IgE迅速与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体结合，引发肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，分泌组胺、胰蛋白酶、白三烯和前列腺素等，促进气道黏液分泌、黏膜水肿和平滑肌收缩除ig E介导的气道炎症外，花粉/真菌还能够直接刺激上（）皮细胞产生白细胞介素IL-

33、IL-25和胸腺基质淋巴细胞生成素，刺激固［有免疫系统，激活2型固有样淋巴细胞，诱导气道2型炎症反应29-30L随着2型辅助性T淋巴细胞的活化、2型细胞因子的分泌以及炎症细胞因子信号传导［和/或炎症细胞浸润致敏个体的气道炎症及哮喘症状可持续存在19,31L由于地理和植被因素的差异，不同地区引起雷暴哮喘的花粉种类有所不同现有研究中仅部分涉及空气过敏原暴露的数据［14L花粉和抱子浓度的测量也受收集方法、监测点与雷暴地区的距离、仪器高度以及监测点数量、密度和代表性的影响［15,32-33L在澳大利亚雷暴哮喘期间,利用花粉捕获器获得了具有过敏原性的黑麦草细小颗粒，证实了黑麦草花粉在雷暴哮喘中的作用［5L除花粉外,英国研究还提及雷暴发生后环境中枝抱菌和链格抱等泡子浓度短暂上升，且与哮喘死亡有关［32,

3413、雷暴哮喘的临床特点雷暴哮喘主要发生于花粉/真菌浓度高的季节，我国主要是春季（3-5月）和秋季（8-9月）2个高峰期患者在雷暴开始后的20-30min出现症状［101有过敏性鼻炎但没有哮喘病史的人群也会出现支气管痉挛的表现雷暴期间任何严重的哮喘发作都可能危及生命最大样本量的临床分析来源于2016年墨尔本的雷暴哮喘，在1435例急诊就诊患者中，平均年龄为32岁，）56%为男性，38%为亚洲或印度裔（当地普通人群为25%,28%患有医师诊断的）哮喘（社区人群诊断率为10%［7I在我国榆林儿童雷暴哮喘的研究中，艾，，蒿花粉是主要的空气过敏原；住院患儿以男性为主67%的患有过敏性鼻炎，56%从未出现过哮喘症状25%曾确诊为哮喘94%的住院患儿艾草花粉Ig E阳性其中78%对艾草花粉单致敏［31在2023年9月2日呼和浩特发生的雷暴哮喘中，患儿就诊高峰是雷暴发生后3~8h,同样以男性为主,超过60%未曾诊断，，为哮喘，80%存在过敏性鼻炎病史其中50%未规范化治疗95%花粉过敏原检测阳性，主要类型为蒿属、藜科、范科、禾本科和建草属植物

4、雷暴哮喘的危险因素花粉或真菌过敏原、雷暴天气和易感人群是发生雷暴哮喘的3种必要因素（图2）［14,351既往诊断哮喘是发生雷暴哮喘的危险因素，但并不是决定性的特［征,36%~56%的雷暴哮喘患者既往没有明确的哮喘诊断7,15,36-37L在榆林雷暴哮喘回顾性研究中，有21%的患儿虽确诊为哮喘，但6个月内无哮喘发作［31过敏性鼻炎患者的气道高反应性增加，也是雷暴哮喘的重要危险因素之一［38有研究发现，99%的雷暴哮喘患者存在过敏性鼻炎［39L雷暴哮喘的其他危险因素包括亚裔或印度裔、儿童、男性以及呼出气一氧化氮、特异性IgE和痰嗜酸性粒细胞升高等气道炎症未控制的表现等其中，存在季节）性过敏性鼻炎、未使用吸入性糖皮质激素（ICS治疗和痰嗜酸性粒细胞升高是雷暴哮喘急诊就诊的危险因素［141过去12个月内有哮喘相关住院史以及父母是亚裔是急诊就诊患儿需住院治疗的危险因素［141,既往诊断哮喘,未使用ICS和男性是需重症监护治疗的危险因素［14L在2016年澳大利亚雷暴哮喘中，10［例死亡患者都曾被诊断为哮喘，7例男性，9例患有季节性过敏性鼻炎14,401死亡患者血清肥大细胞胰蛋白酶和血清总IgE水平升高；且其气道高亲和力IgE；受体数量更多，提示这部分人群的过敏反应更为严重［41-

435、雷暴哮喘的管理雷暴哮喘的管理措施包括公共卫生策略以及个人预防建议；有助于准确识别易感人群,避免危险因素；并及时进行正确治疗，降低哮喘相关死亡［14L

5.1公共卫生策略花粉监测、雷暴预警以及健康宣教能够提醒易感人群在雷暴哮喘发生前采取适当的预防措施［10,44-45L当花粉浓度超过19粒/m3时，哮喘儿童急诊就诊的风险呈线性增加，并且会增加第2天哮喘急性发作的风险50粒/m3的花粉浓度是警告哮喘患者避免非必要户外活动和/或预防性使用哮喘药物的临界点［46L健康宣教内容需包括应对花粉季节的防护措施，主要包括:及时佩戴口罩，使用密闭性好的防风镜，应用花粉阻隔剂、及时清理鼻腔，必要时家中使用高滤过性空气净化器或空调，过滤外来花粉花粉监测和雷暴预警也能够提醒医疗系统做好应对哮喘病例迅速增加的准备医疗资源的准备主要包括哮喘缓解药品、医务人员、患者处置空间及雾化器等治疗设备4个方面完备的医疗资源能够避免医疗挤兑，保障重症患者的救治并减少哮喘相关死亡

5.2个人管理建议优化哮喘和季节性过敏性鼻炎的治疗是重要的预防措施当患儿突然或反复发生频繁咳嗽、胸闷、喘息和夜间咳嗽等情况时，按照哮喘行动计划及时加用缓解药物，并升级治疗方案，防止病情加重或恶化缓解药物首剂治疗后症状无改善或恶化加重以及有致死性哮喘发作危险因素的患儿需及时就医［47L澳大利亚在2016年雷暴哮喘发生后，制订了雷暴哮喘行动计划ThunderstormAsthmaActionPlan用于雷暴哮喘患者的管理，内容包括患者信息、雷暴哮喘相关知识以及离开急诊室后疾病的管理策略［481对已诊断哮喘的患者，强调规范使用哮喘行动计划在花粉显著升高的季节，提前给予ICS等哮喘控制药物，能够有效地预防雷暴哮喘部分哮喘患者因症状较轻或呈间歇性未使用ICS治疗或即使表现为持续性哮喘但ICS依从性不佳，进而发生雷暴哮喘因此，对有哮喘诊断或有雷暴哮喘病史的患者，需规范预防性治疗的使用，尤其是在花粉等易感季节，能有效降低急性发作的风险对于未诊断哮喘但患有季节性过敏性鼻炎的患者，需了解并识别包括季节、天气和花粉或真菌过敏在内的危险因素［46,49L在花粉季节来临前给予H1受体拮抗剂、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素等药物进行预防性治疗遇到雷暴天气时尽量留在室内并关闭门窗，减少花粉或真菌等空气过敏原的暴露规范治疗过敏性鼻炎，对中-重度过敏性鼻炎患者给予充分的抗炎药物治疗，降低雷暴哮喘的发生风险过敏原特异性免疫治疗AIT可减轻特定哮喘人群的疾病严重程度，降低雷暴哮喘的发生风险AIT的有效性取决于总累积剂量，治疗3个月后起效，长期缓解，需3年以上治疗［50-511在2016年澳大利亚雷暴哮喘期间17例完成草花粉舌下免疫治疗的患者均未出现哮喘急性发作而在17例仅进行药物治疗的季节性过敏性鼻炎患者中，有7例发生雷暴哮喘[52-531,因此，对有季节性哮喘加重史、雷暴哮喘史以及季节性过敏性鼻炎的患者均可考虑进行AIT,降低雷暴哮喘的发生风险生物制剂治疗能够减轻哮喘的严重程度，减少哮喘患者全身激素的使用、急诊就诊和住院次数目前，已有5种生物制剂获批用于儿童哮喘和其他2型炎症性疾病的治疗[54-551虽然尚未表明生物制剂适用于间歇性过敏性哮喘和雷暴哮喘的预防，但对于具有危险因素的患者，在易感季节前短期使用奥马珠单抗Omalizumab可能是一种经济、合理且有效的预防措施

6、总结雷暴哮喘是环境因素和个体因素相互作用的结果，其发生突然且罕见短时期内，大量雷暴哮喘患者集中前往医疗体系进行诊治容易导致医疗挤兑,增加哮喘死亡风险花粉监测、雷暴预警和健康教育等公共卫生策略以及重视过敏性鼻炎患儿和哮喘患儿的气道高反应性、优化哮喘和季节性过敏性鼻炎治疗等个人管理建议是预防雷暴哮喘的有效措施随着全球气候变化，雷暴哮喘很可能在未来几年变得更加频繁和严重需进一步提高临床医师对雷暴哮喘机制、危险因素和预防措施的认识，避免雷暴哮喘对生命健康带来的不良影响参考文献

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