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肠道准备传统观念认为，富含细菌的大肠内容物的污染是大肠癌术后感染的重要原因，而合理良好的肠道准备对术后感染有决定性预防作用⑴强调术中结肠内空虚、清洁、塌陷、无菌为其理想状态，且在肠道准备过程中不应影响机体的内稳态，不增加肿瘤转移的机会为此，很多外科学家设计了不同的清洁肠道的方法，在诸多方法使用的过程中，不同的作者报道了不同的结果和并发症，产生了许多不同的认识，作者现就国内文献报道并结合本人体会综述如下、肠道内容物的清洁1肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面有研究表明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣，对结肠内细菌数量影响甚微⑵因此机械性清除肠内容物显得十分重要资料来源医学教育网逆行肠道清洁法，亦称传统肠道准备法
1.1具体方法为术前天进半流食，天进流食，术前三天开始进缓3-52-3泻剂，如硫酸镁或薨麻油等，每晚洗肠一次，术前50%30ml30ml晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样⑶这种方法使用的历史较长,效果确切，曾被大多数外科医生所接受，且目前在基层医院使用依然十分广泛但这种方法由于如下缺点使人们对其合理性产生了怀疑:长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水，电解质失衡和营养不良,使病1人体质消耗，降低了病人对手术的耐受力我科即有两例病人，因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术存在肠道梗阻的病人尽2清洁灌肠【用品】同大量不保留灌肠灌肠液肥皂水、生理盐水
0.1%500nAI、液温℃5—10L38—41【方法】方法与大量不保留灌肠同
1.先用肥皂水灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再
2.
0.1%500ml用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出无粪渣的清洁液为止【注意点】对老年，体弱患者灌肠时，应密切观察病情，并给予协助灌
1.肠压力要低每次大量清洁灌肠时，注意观察和记录灌入量与排出量应基本相
2.符，防止水中毒清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部每次灌
3.入后嘱患者尽量保留片到，以达软化粪便冲洗肠道的作用保留灌肠【用品】治疗盘同小量不保留灌肠，肛管宜细，灌肠液按医嘱配制,液量一般不超过200ml o【方法】嘱患者排便或给予排便性灌肠次
1.1根据病情决定卧位，慢性菌痢宜取左侧卧位，阿米巴痢疾则取右
2.侧卧位患者臀部抬高液面距肛门不超过液量在10cm,30cm,以内可用漏斗或注射器缓慢灌入200ml液量在以上者，用开放输液吊瓶缓慢滴入（即直肠滴入
3.200ml法）采用滴入法时须将臀部抬高约以导尿管代替肛管，插入长20cm,度约左右，滴入速度一般滴滴液时应注
1.0—15cm60-70/min,意保温.拔管后嘱患者平卧，尽量忍耐，不要解出，保留以上【注意4h点】肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜阑尾切除术中，找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生，手术者切忌急躁而盲目关腹只要耐心寻找，一般都能找到
一、原因常见者有以下几种情况.患者肥胖，切口过小，致暴露不良
1.麻醉不好，腹肌不松弛，当切开腹膜或牵拉腹壁时，患者即感疼痛而2发生躁动和鼓肠.反复多次发作的阑尾炎，可因炎症粘连而找不到阑尾；或使阑尾萎缩3变小失去常态而难以辨认.阑尾炎症较剧，被大网膜、肠管和纤维素所包裹，致暴露不清
4.盲肠后位之阑尾，可以部分或全部在腹膜外，致腹腔内找不到阑尾
5.异位阑尾如游离盲肠或肠旋转不全，致回盲部不在右下腹而找不到6阑尾.乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹，因都有7结肠带而被误认为盲肠，致找不到阑尾
二、处理阑尾切除术中，如找不到阑尾时，应仔细、耐心寻找，根据上述诸因素加以解决，千万不可盲目关腹尤其是青年外科医师，当术中找不到阑尾时，容易急躁行事，致使操作更加忙乱此时，最好请有经验的上级医师协助，往往能较容易地找到阑尾，避免了反复翻动肠管导致术后肠粘连、梗阻的发生还有一简便方法可以试行即将手术床向左侧倾斜,以纱布垫包裹肠管，用拉钩向左侧牵拉，沿右骼凹寻找盲肠；找15°到盲肠后，沿三条结肠带之汇合处即可找到阑尾针对上述找不到阑尾的各种原因，提出以下方法供参考.如属患者肥胖、切口过小，致暴露不良时，应适当延长切口
1.如麻醉不佳、腹肌松弛不良，应改善麻醉，给予适量辅助剂或加少许2局麻后再进行暴露.反复多次发作之阑尾炎，或有过穿孔史的患者，细心分离粘连后多能3暴露阑尾即使萎缩之阑尾，亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔如辨认有困难时，切下后应送病理检查以便确诊.急性炎症较重之阑尾，如被大网膜、肠管所粘连、包裹，应仔细分离4粘连，剥去覆盖其上的纤维素，沿结肠带方向即可找到阑尾对炎症、粘连较重之大网膜，亦可切除一部分如肠管粘连、包裹较紧，勉强分离可能引起肠管破裂、穿孔时，可暂不必切除阑尾，腹腔放置引流后即可关腹，待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除（如无症状亦可不必手术）.位于腹膜外之盲肠后位阑尾，可剪开盲肠外侧之腹膜，将盲肠翻起即5能找到阑尾.盲肠游离时，升结肠亦多是固定的，可顺升结肠之结肠带向下即可找6到阑尾阑尾切除后，应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上肠旋转不全时，盲肠及阑尾多位于右上腹，向上延长切口即可找到阑尾.过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时，可将其放回腹腔，重7新暴露右骼凹，找到回盲部及盲肠，即可找到阑尾用药十大禁忌.咳血的病人不能用吗啡，吗啡抑制呼吸1哮喘不用心得安〔斤受体阻断剂可使支气管痉挛〕，哮喘时心率加快，
2.有人因此误用心得安以降低心率肺性脑病，呼吸衰竭时不能用镇静药（但水合氯醛例外）
3.用洋地黄期间不宜补钙
4.高血压病人不宜用肾上腺素
5.水痘病人禁用激素
6..妊娠病人不宜用奎宁（奎宁可引起先兆流产、早产）
7.肝昏迷病人不用含胺药
8.青霉素和庆大油霉素禁用同一注射器注射9钾不能静脉注射
10.十大合剂极化液（）资料来源医学教育网
1.GIK口〕组成、胰岛素（）〜、、10%GS500ml RI812u10%kcl10ml功效可促进糖进入细胞提供能量，同时把钾带入细胞，恢复细2RI胞的膜电位，从而防止心律失常的发生用途
①除了糖尿病需加大的量进行修改之外，几乎所有的病3RI都可用
②多用于急性心肌梗塞
③各种心脑血管病心肌炎、冠心病，多发性脑梗塞等
④心律失常加减
①加硫酸镁称改良极化液，对高血庄、心律失425%10ml,常疗效更好
③如去掉称降钾合剂可治疗高血钾症10%kd.能量合剂2组成、辅酶、细胞色素110%GS500mk ATP40mg A10OuC30u需皮试，现多不用而代之以肌昔
0.4功效营养细胞、提供能量2用途各种疲劳、慢性病变，急性中毒有机磷、酒精、食物中毒3加减
①脑病变时可加胞二磷胆碱〜
②心肌病变时可
40.
250.5g,加门冬氨酸钾饶盐
③肝病加对恶心呕吐效果较10ml,V-B6200mg,好抗炎合剂
3.组成、青霉素万单位、氨茶碱〜、15%GNS500mI
8000.
250.5g可拉明、地塞米松〜
0.375g510mg功能青霉素可抗菌消炎，氨茶碱可解痉平喘、强心利尿，可拉明2可兴奋呼吸中枢，激素保护细胞膜，可使非特异性炎症减少渗出用途
①肺性脑病，
②呼吸衰竭
3.利尿合剂4组成苯甲酸钠咖啡因〜、氨110%GS500mk CNB
0.
250.5g茶碱〜、普鲁卡因皮试
0.
250.5g VitC3g.2%20nAg功效氨茶碱可扩张肾血管有利尿作用，可减少红细胞释放2CNB的尿少物质，可非特异性解毒，普鲁卡因可扩张肾动脉、肾小管VitC用途
①急慢性肾衰
②心衰浮肿者
③肝硬化腹水
④安眠药中3毒
⑤急性溶血加减
①加速尿称强力利尿合齐上对肾性460mg水肿好
②加罂粟碱对肾前性肾衰好30mg,冬眠合剂
5.组成、氯丙嗪〜异丙嗪〜、110%GS500ml2550mg2550mg杜冷丁100mg功效；镇痛、镇静、降低体温、血压、降低新陈代射2用途
①甲亢危象，
②燥动性脑炎、脑膜炎无呼吸衰竭的脑膜炎，3
③高血压危象，
④高热，
⑤高血压脑病加减
①去杜冷丁改为海特零称冬眠号，对高血压较好，
40.3g,2因其扩张血管较好
②呼吸抑制者慎用.升压合剂6组成阿拉明〜、多巴胺〜、15%GNS500mk2040mg2040mg地塞米松〜510mg功效扩容升压，扩容即调节血管张力2用途各种休克3疏通微循环合剂
7.组成低分子右旋醮酎、复方丹参静脉滴注〜1500ml20mI,7天为一疗程10功效抗凝、改善微循环，活血化瘀扩容2用途
①冠心病，
②脑梗塞及一过性脑缺血、脑栓塞，
③脉管炎，3
④休克，
⑤肺心病加减
①糖尿病者可去掉低分子改为代血浆因血浆内无糖
②4706加胞二磷胆碱〜对多发性脑梗塞较好
0.
250.5脱水合剂8组成甘露醇〜、地塞米松〜120%125250mI510mg用法，快速静点或中速静推2功效脱水降低颅内压3用途
①各种脑血管意外，
②脑炎颅内高压，
③高血压脑病，4
④肾前性肾衰，
⑤脑梗塞早期.红霉素合剂9组成红霉素、大量是为稀释、防止对血管刺激、15%GS500ml乳酸钠
11.2%60mlo功效抗菌消炎，2用途
①上呼吸道感染，
②非典型肺炎如支原体肺炎，
③型细菌3L的感染配伍表注意事项
①红霉素在碱性环境下较稳定而在酸性液体中易4分解放不宜与合用，VitC
②红霉素不直接溶于盐而溶于糖合剂促肾上腺皮质激素合剂
10.ACTH组成、
10.9%NS500ml ACTH25uo功效调动机体应激力，非特异性抗炎2用途
①哮喘持续状态；
②脑肿瘤引起的头痛；
③脑垂体前叶功能3不全致肾上腺皮质功能下降；
④长期口服强地松的病人乳腺癌相关知识学习笔记概论乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，并且发病率每年约以的速度递增,全2%世界每年约有万妇女发生乳腺癌，有万妇女死于乳腺癌北12050美、北欧是乳腺癌的高发地区，每个妇女中有一人在其一生中会7-10患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的倍近年来新病例数以4每年的速度递增，超出全球至个百分点在国内，沿海3%-4%12大城市的发病率及死亡率高于内陆地区在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤人群分布本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的左右1%年龄分布岁内少见，岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到3045-5070岁达到最高峰乳腺癌的致病因素激素因素
1.⑴、月经情况初次足月生产年龄岁岁）320/301/3⑵、哺乳情况⑶、激素替代（相对危险因子）避孕药的使用？L02-
1.35遗传因素
2.⑴、家族聚集性直系亲属乳腺癌史，一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高〜倍，危险性又与家属成员中乳腺癌23发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关⑵、突变乳腺P53,BRCA1-
23.良性疾病上皮高度增生或不典型增生生活方式及饮食习惯（乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量
4.有较强的相关可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关）.5电离辐射斗蓬野照射后乳腺的常用辅助检查手段、乳腺超声检查、乳腺铝钿线检查、乳腺红外线检查、乳头12X34溢液细胞学检查；溢液检查、乳管镜检查、定位细针穿刺细CEA56胞学检查、乳腺活组织切除病理检查、乳腺检查、乳腺78MRI9检查、检查、检查CT10PET11ECT问题、请问你在临床上如何合理选择这些检查方式？他们各有什么优1缺点、对于临床上最常使用的乳腺超声检查及乳腺铝钿线检查你是如何2X选择适应症的乳腺癌的诊断局部肿瘤诊断
①临床体检（月经来潮后第天）9-11
②乳腺线摄影可以早期发现以下的肿瘤X1cm
③乳腺超声检查对乳腺癌诊断的准确率在80%-85%
④热图像检查准确性不高
⑤组织学检查针吸或肿瘤活组织检查远部位转移的诊断
①临床体检
②实验室检查血象、肝功能、、CEA CA15-3
③对侧乳腺线摄影X
④胸部线摄影X
⑤腹部超检查B
⑥全身骨骼检查ECT医学界对乳腺癌治疗的认识过程世纪末通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为，乳腺19Halsted癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，即在一定时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈于是他在年创立了乳腺癌根1882治术，即整块切除肿瘤在内的全部乳腺，包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结，即乳腺癌根治Hoisted术学派是以病理解剖学为基础，把乳腺癌看做是乳腺的局部病.Hcilsted变，把区域淋巴结当做是癌细胞通过的机械性屏障管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度（）由于高压逆流灌肠，反复3刺激肿瘤增加其转移机会⑷（）逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近4口端，随着肠内容物的下排，肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性⑸⑹基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，有逐渐被顺行法取代的趋势顺行肠道清洁法
1.2口服甘露醇法
1.
2.1甘露醇系肠道不吸收的渗透性泄剂，其原理主要是由于其高渗特性抑制了肠道分泌的大量水分的再吸收，使其容量骤增，肠腔扩张刺激肠蠕动增快而加速排空我院目前使用的方法为术前两天开始进流食,番泄叶克代茶饮或薨麻油口服，术前一天上午时给予1030ml1020%甘露醇葡萄糖甲硝嗖于一小时内250ml+10%500ml+
0.2%250ml服完，并适当增加饮水量，约在下午时停止腹泻，适当补液维持内稳4态，术中观察大多数效果满意由于该法简便易行、无痛苦，且甘露醇味甘，病人易于接受，因此使用日趋广泛但同时也暴露出如下一些问题（）对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者，特别是左半结肠肿瘤者，可1因服用甘露醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻⑺作者曾遇一例多发性家族性结肠系肉病癌变患者，因服用甘露醇后致完全性大肠梗阻被迫急诊手术（）肠道准备效果不佳，如完全无效或术中因甘露醇大量产2气致肠胀气影响手术操作（）使用甘露醇后肠腔内产生大量大肠杆菌有3增加感染之虞⑻（）甘露醇可使肠道内产生大量沼气，术中使用电刀可4引起爆炸⑼因此在使用甘露醇时应怕手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元，被誉为“经典”的乳腺Hols d癌根治术，得到了广泛的应用，同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则,即肿瘤连同周围软组织及区域淋巴结的广泛切除半个多世纪，手Halsted术在乳腺癌外科中的优势是无可争辩的至世纪年代末，人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径2040外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌转移的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站从清扫乳腺癌区域淋巴结这个意义上讲，经典根治术遗漏了一处重要的乳腺淋巴引流区，即内乳淋巴链由于当时人们对肿瘤的认识还停留在单纯的“局部根治”上，手术的疗效渐趋稳定，加Holst㊀d上麻醉和胸外科技术的迅速发展，使手术受到了“扩大”手术Hoisted的冲击提出了根治术合并切除锁骨上淋巴结及内乳淋巴结的乳腺癌超根治术乳腺癌的超根治术与根治术相比，术后并发症多，治疗效果差，很快放弃使用这样曾在欧美熠赫一时的乳腺癌超根治术从此消声灭迹以后，许多前瞻性临床试验和多中心的研究结果显示乳腺癌的扩大根治术与根治术的疗效无统计学差异；加上放、化疗水平的不断提高，乳腺癌的扩大手术在历史的进程中逐渐被摒弃，结束了它对怕学Hols d派的冲击随着生物学和免疫学研究的深入，首先提出乳腺癌是一种全身Fish6r性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义由此人们可以解释没有淋巴结转移的早期乳腺癌生存率为什么不是或接近为什么临床100%100%,上会出现仅有腋窝淋巴结转移而隐匿着原发病灶的隐匿性乳腺癌大量的临床观察显示乳腺癌手术后进行综合治疗，能有效地提高病人的生存率，而病人所受到的医疗风险，却远远小于单纯扩大手术范围所造成的伤害手术再次受到“缩小”手术的挑战而“缩小”手术的Halsted浪潮并没有停止在改良根治术上，而是向保留乳房的各种“缩小”手术方向发展，包括象限切除、区段切除、局部切除,加上腋窝淋巴结清扫保乳手术不仅考虑了生存率和复发率，还兼顾了术后上肢功能和形体美容全世界几项有代表性的前瞻性随机临床试验，对保乳手术与根治术的疗效进行了比较如来自米兰国立癌症研究院的临床试验，来自美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组计划，来自欧洲癌症研NSABP B-06究与治疗组织试验均证实了保乳手术的可行性，同时EORTC10801,也肯定了术后放疗的必要性目前的观点乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病其受体内多种因素的影响治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率问题影响乳腺癌愈后的因素？影响乳腺癌愈后的因素肿瘤大小
1.腋窝淋巴结转移数量
2.肿瘤组织学分级（）
3.SBR患者年龄
4.肿瘤组织激素受体（、）
5.ER PR.肿瘤细胞增殖特点异倍染色体、期比例高、或表达6S Ki-67PCNA、、表达7EGFR c-㊀rbB2当前国际上乳腺癌的治疗原则、小体积非炎性单发肿瘤肿瘤切除+腋窝淋巴结清扫+辅助放化疗+/-1三苯氧胺治疗、大体积非炎性肿瘤/多灶肿瘤改良根治术+辅助放化疗+/-三苯氧胺2治疗、炎性肿瘤化疗+改良根治术+术后辅助放化疗+/-三苯氧胺治疗.3转移性肿瘤化疗或内分泌治疗为主外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用、对于腋窝淋巴结清扫，其诊断意义大于治疗意义1随机分组研究证明⑴、改良根治术与根治术比，长期生存率相同⑵、保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同以上观点提示手术方式不改变预后乳腺癌的保乳治疗问题那些患者适合选择保乳手术？你对保乳手术的认识有多少？你们医院常规做前哨淋巴结活检吗？你知道前哨淋巴结活检的意义吗？保乳手术病人选择、肿瘤单发
1、2T4cm、孚晕3L2cm、乳房大小合适
4、腋淋巴结无转移
5、年龄岁6v
60、志愿保留乳房
7、具备相应技术条件放疗核医学快速切片8乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化
1.既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高妊娠患者但如
2.
3.有可能，可于妊娠月后可先行保乳手术，生产后再行放疗乳腺癌保乳6综合治疗的相对禁忌征有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病和活动性红斑狼，
1.但类风湿性关节炎则不是禁忌征同一象限内有多个较大肿瘤以及不确
2.定的钙化肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大，保守手术后
3.影响美观效果是相对禁忌征大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复
4.性及剂量分布以下因素不应成为拒绝保乳综合治疗的理由腋窝淋巴结有转移肿瘤位置表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头
1.
2.及乳晕，但不影响疗效，是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定乳腺癌家族史
3.血行转移高危患者此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌
4.征保乳手术技术要点外科切缘的确定
1.Lumpectomy⑴、局部切除⑵、扩大切除l-2cm⑶、象限切除年旧推荐标准切除肿瘤周围的正常组织，前提是要取1991N1cm得肉眼和镜下无癌侵润的边缘腋淋巴结清扫
2.Axillary lymphnode dissection,ALND前哨淋巴结活检的应用定义前哨淋巴结是原发肿瘤发生淋巴道转移后必经的首个引流淋巴结如病理检查未发现前哨淋巴结转移则发生同侧腋窝淋巴结转移的可能性仅为＞故可避免不必要的腋窝淋巴结清扫2%,获取前哨淋巴结的方法⑴、染料示踪法；⑵、同位素示踪法；⑶、染料示踪法+同位素示踪法、乳腺癌综合治疗中内乳链的处理3当前一般只在肿瘤位于中央区，有腋窝淋巴结转移时可给予内象限及内乳淋巴区照射，而且只照射第个肋间，并注意合理改善放疗技术不1-3使心脏受量过大，同时化疗时注意不使用心脏毒性大的阿霉素放疗在乳腺癌综合治疗中的作用根治术后放疗使病人的局部复发率降低2/3降低的生存率
1.7%问题那些患者手术后需要行外放射治疗呢？对局部复发高危病人应放疗N+3T5cmT4a/T4b在腋窝、站淋巴结清扫发现转移后（特别是转移淋巴结个）或检I II4出淋巴结过少时，一般要照射同侧腋窝及锁骨上区，为减少上肢淋巴水肿的发生率，剂量以为宜45Gy对于已行腋窝淋巴结完全清扫术后对腋窝进行放疗会显著增加上肢淋巴水肿、臂丛病变的发生率，而且由于辅助化疗或内分泌治疗的应用，放疗对降低局部复发率的贡献不大，因而即使有淋巴结转移也不对腋窝及锁骨上区进行术后放疗术后放射治疗适应症、如为保留乳房的手术如肿块切除术，应并用正规放疗
1、改良根治术后，腋个+者，或或侵犯皮肤、肌2LN34T35cm,肉者，应在术后加用胸壁及锁上放疗、腋个+者，放疗价值不明确，正在进行随机对照研究23LN£3应采用现代放疗技术，并尽量减少心脏及大血管接受剂量、既需术后放疗，又需术后化疗的患者，应先化疗至少周期42在术后个月内放疗，放疗后再辅助化疗放疗不宜与阿霉素同时使用
6、术后放疗可能增加患侧手臂水肿发生率4放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用国际上项随机分组研究均显示，保乳手术后放疗不改变长期生存率，6但可将局部复发率降低辅助化疗并不能显著降低局部复发率63%-89%最新的随机分组研究发现，在肿瘤小于无腋窝淋NSABP B-211cm,巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组的二倍以上而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分化疗在乳腺癌综合治疗中的作用问题你了解新辅助化疗的意义吗？、术前新辅助化疗目的在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会，试验1肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身的微小转移癌灶国际上三项前瞻性随机分组研究均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长期生存率、术后常规辅助化疗目的在于消灭全身的微小转移癌灶，降低远地转2移的发生，提高长期生存率术后辅助化疗的作用美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划研究发现在NSABPB-13无腋窝淋巴结转移、阴性的保乳患者，辅助化疗组年同侧乳腺复ER8发率仅为而不加化疗则达最新发表的涉及例患
2.6%,
13.4%6367者的项随机分组研究的荟萃分析亦表明，放疗与改良根治术及辅助18化疗配合不但可以降低任何形式的肿瘤复发，而且还可改善有淋巴结转移患者的长期生存率问题你知道乳腺癌术后化疗的适应症吗？术后辅助化疗适应症、任何的乳癌患者，不论腋或㈠，均应术后辅助化疗1T1cm LN+者需否化疗，应个体化决定Tlcm、年龄岁，受体+患者，除内分泌治疗外，是否应用化疗尚缺乏270足够资料化疗可能有帮助，但需考虑耐受性问题临床常用的化疗方案*CMF CPM,MTX,5-FU*FAC5-FU,ADM,CPM*FEC5-FU,Epi-ADM,CPM辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用:、辅助化疗在年轻、的患者效果最明显1ER-、超过月的化疗并不显著提高长期生存率
26、含化疗方案比较复发率降低死亡3onthrcicyclin㊀/CMF12%,率降低年生存率提高11%,53%、含的化疗对阳性患者更有效4anthracycline HER-2目前观点、无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于＜的病人，化疗都受益11cm、含意环类的方案优于2CMF、对于年龄＞岁、＜、的病人化疗受益较小，是否化疗2370T lcmN-要酌情讨论、齐量应＞但齐量＞疗4ADM ij60mg/m2;CTX ij600mg/m2效增力口不明显、大剂量化疗的优势未被证实除个别研究外，一般认为5高强度剂量化疗（土自体骨髓或外周血干细胞移植）并不能明显改善患者的长期生存率、紫杉醇类的优势有待进一步评价6放疗与化疗的先后次序国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在例复发危险性中高度患者，保乳术后周期辅助化疗后再行放2444疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则远处复发率明显升高但最近于中位随访个月对病例进行重新统计未再发现两组有135任何差别对有淋巴结转移患者的及两项研究NSABP B-15B-16并未发现术后周内再放疗会显著增加局部复发率12年龄小于岁患者局部复发率高45问题临床上都有那些内分泌治疗手段？他们的适应症及疗效？内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖，有效率可达当两种受体中70%;只有一个为阳性时，有效率约为而当和均为阴性时，有50%;ER PR效率仅为左右在转移性乳腺癌（期），内分泌治疗的中位有10%M1效持续时间为个月不同部位的转移病灶对内分泌治疗的反应12-15也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴结）及骨转移的疗效较好临床上常用的内分泌治疗手段卵巢去势可通过手术、放疗（常规分割剂量左右）或药物
1.15Gy（类似物）手段进行（丁报道了例年龄小于LHRH£3262102岁患者接受手术或放疗卵巢去势后的疗效，发现去势组的复发和死50亡率相对减少和年无复发生存率和总生存率均提高25%24%,156%;去势治疗在淋巴结阳性的年轻患者收益最大，淋巴结阴性和阳性患者的生存率分别提高和近年来随着化学去势的发展，手术和放疗9%13%o永久性去势已较少被采用竞争性内分泌治疗三苯氧胺与雌激素受体结合，从而阻断雌激素对
2.乳腺癌细胞增殖的刺激作用孕激素内分泌治疗通过孕激素对抗雌激素的作用达到治疗目的
3.抑制性内分泌治疗氨基苯乙哌嚏酮等药物可阻断肾上腺及肿瘤注意
4.以下几点（）观察排出大便应为清水样，其效果方为理想（）有肠道12不全梗阻者避免使用该法（）腹腔操作不应使用电刀、电凝3（）酌情使用肠动力药，如西沙比利术前下午口服，可加速410mg肠排空，这样在一定程度上可避免上述不足全肠道灌洗法
1.
2.2生理学研究发现，胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速，而不是肠腔扩张增加容积承受负荷量⑩在此理论指导下，Hewitt于年在上撰文介绍了全胃肠道灌洗清洁肠道的方法1973Lecent（）由于最初使用平衡电解质溶液，其内容大量吸收可导致负荷超载，11故八十年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生具体方法为术前不必限制饮食，手术前一日下午开始灌洗，灌洗前禁食数小时，先肌注灭滴灵和安定然后插入20mg20mg,胃管,病人坐于带便桶的靠椅上，灌洗液加温至左右，然后以37°C分钟的速度经胃管注入，每小时灌洗半50-70ml/3000-4000ml,小时后病人开始排便，分钟后可排出不含粪渣的清亮液体，继续灌90注一小时，总量达经此法行肠道准备的病人，术6000-12000ml中可见肠道空虚、清洁，但因其存在水钠储留的副作用，故有心肾疾病者应慎用另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法术中肠道灌洗法
1.
2.3部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其首发症状，医者没有足够的时间行清洁肠道的系统准备，而被迫急诊剖腹探查以往处理该类病人组织芳香化酶的活性，从而阻断雌激素的合成，达到治疗目的目前研究的热点是评价术后去势、辅助性化疗及三苯氧胺治疗各自的疗效现有资料显示术后化疗加去势并不优于单纯术后化疗或单纯去势辅助性治疗的适应症TMX、1ER+、2T1cm ER+、第二乳腺癌发生可能性大3辅助在乳腺癌综合治疗中的作用TMX随机分组临床研究表明年辅助治疗可预防对侧乳腺癌的发病率5TMX降低年，而且与表达无关47%/ER浸润性乳腺癌患者发生远部位转移的机率远大于对侧乳腺复发年服用5降低复发率年，死亡率年治疗效果在年轻或老年患TMX:47%/26%/者相似治疗效果加/无辅助化疗相似问题那些患者可以从内分泌治疗中获益？术后内分泌治疗的适应症、任何或受体不明的乳癌患者，不论年龄，月经状1ER+/orPR+况，肿瘤大小，腋有无阳性，均应术后内分泌治疗LN、受体㈠患者不推荐内分泌辅助治疗
2、以下情况，虽受体+,也可考虑不用内分泌辅助治疗3⑴、绝经前，年轻患者，顾虑剥夺雌激素引起的不良反应⑶、T1cm,绝经后患者有静脉血栓病史者、内分泌辅助治疗有时单用，有时与辅助化疗并用4⑴、受体什，年龄岁，或无重要脏器受犯者，可单用内370N0N1,分泌辅助治疗如复发进展，再考虑改用/加用化疗⑵、其他有辅助化疗适应症的受体+患者，特别是绝经前患者，应考虑辅助化疗+内分泌治疗，二者可有协同作用几点启示乳腺癌手术的演进，源于治疗观念的转变与更新基础理
1.论研究的进展，使人们对乳腺癌生物学特性的认识不断深入，新的概念乳腺癌是一种全身性疾病，取代了乳腺癌是局部疾病的概念大量的有代表性的临床随机试验结果的出现，乳腺铝靶摄影和乳腺超的应用，肿瘤知识的宣传与普及，放疗设备和技术的完善与成熟，“B”新的化疗及内分泌药物的问世和优选方案的应用，以及人们对乳腺癌术后生活质量及形体美容需求的加强，促进了乳腺癌治疗水平的提高，全身性综合治疗、疗效与生活质量兼顾的新观念取代了“局部根治”的旧观念，形成了局部与全身治疗并重的治疗模式医疗实践证明综合治疗在不影响生存率和复发率的前题下，缩小了手术范围，改善了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量综合治疗是乳腺癌治疗的方向，外科“单打一”的状况已成为过去，
2.片面宣扬外科手术的作用和一味崇拜“一把刀主义”的思想都是错误的临床试验显示:乳腺癌术后辅助治疗能减少的病例复发,降低年1/310死亡率〜早期乳腺癌保乳手术加放、化疗的综合治疗，无论1/61/5在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术和改良根治术相同，但提高了患者的生活质量综合治疗中应避免出现医生持“各自为政”的陈旧观念外科、放疗科、化疗科、病理科医生要重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合，团结协作，以保证综合治疗的成功规范化治疗是乳腺癌治疗成败的关键，在我国应大力提倡和加强欧
3.美国家各期乳腺癌都有相应的综合治疗指导原则规范化方Guide lineo案的提出是建立在“循证医学”基础上的，是以前瞻性随机临床试验的结果为依据的我国乳腺癌的治疗水平落后于欧美国家，原因之一就是不规范治疗方法极不一致，治疗效果差异较大，国外摒弃的手术国内还有人做，国外普及的技术国内仅少数医院开展乳腺癌治疗的规范与社会经济状况、国家医疗设施、种族等因素密切相关保乳手术在欧美国家是早期乳腺癌的首选术式，但在美国乡村，由于一些病人不能完成所有的常规治疗，外科医生并没有按照提出的保乳治疗原则，NSABP而倾向行全乳房切除等在届圣安东尼奥国际乳腺癌会议和第Pciik21届亚洲乳腺癌会议上分别报道了朝鲜妇女乳腺癌行保乳治疗的疗效优3于欧美同期乳腺癌保乳治疗组亚洲妇女乳腺癌是否具有不同于西方妇女的特点有待研究保乳手术需要较高的医疗技术、放疗设备和治疗费用，在我国一些条件不具备的医院不要勉强开展总之，乳腺癌治疗的规范化不应完全照搬欧美国家的治疗模式，而应结合我国医疗资源和需求制订相应的治疗规范迄今为止没有一种手术能适用于各期、各部位的乳腺癌所以,在强调规范化治疗的同时，还要遵循个体化的治疗原则乳腺癌患者可以在外科医生指导下，从不同治疗方案中选择最理想的方案，多学科组成的综合治疗组将在乳腺癌个体化治疗中发挥重要的作用预见未来一段时间，乳腺癌的治疗将出现几种手术并存，治愈与生活
4.质量兼顾的个体化综合治疗模式保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式，在我国由于放疗设备和技术尚不普及，仅在少数医院开展，但将成为今后的发展趋势改良根治术在我国仍占主导地位，但终究会被保乳手术所取代即刻乳房重建的安全性已得到肯定，并不影响乳腺癌患者的预后和随访，在有条件的医院和病人需求的情况下，也将有它的发展空间手术可以提高乳腺癌治疗的局部和区域控制率，减少复发率新辅助化疗、放疗、巩固化疗、内分泌治疗和生物治疗，可进一步减少复发和死亡，提高生存率临床预后指标和肿瘤标志物的检测，有助于确定辅助治疗的力度乳腺癌外科将在综合治疗中不断寻求自己的位置和价值，与时俱进乳腺外科医生也将审时度势，不断完善乳腺癌外科的新内涵附录年分期1997UICCTNM原发癌未触及；原位癌TO Tis肿瘤最大径T1w2cm肿瘤最大径＞但T22cm,50Tl肿瘤最大径＞T35cm肿瘤直接侵犯胸壁、皮肤、同时侵犯胸壁和皮肤T4T4T4b T4c或炎性乳腺癌T4d无区域淋巴结转移NO同侧腋窝淋巴结转移，但活动N1同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连N2同侧内乳淋巴结转移N3未发现远地转移M0有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）Ml关于非典型增生非典型增生是一个病理学上的概念一般认为，从正常细胞发展到肿瘤细胞，都要经历一个这样的过程，即正常——增生一一非典型增生——原位癌——浸润癌，而非典型增生则是从良性改变到恶性改变的中间站，是由量变到质变的关键点，因此，将非典型增生称之为“癌前病变”非典型增生的程度可分为轻、中、重度，或称为、、”级随着程度I II的加重，细胞极性的破坏及异型性也相应增加，其癌变的几率也随之增高，至重度非典型增生时（即巾级非典型增生），已与原位癌非常接近（乳腺增生病按导管上皮增生的形态可将其分为四级级不伴有导I管上皮增生，此级发生率为级伴有导管上皮增生，但上皮细70%;II胞不呈异型性，其发生率为级伴有导管上皮增生，上皮细20%;II胞呈轻度异型性，发生率为级伴有导管上皮增生,上皮细胞5%;11b呈重度异型性，发生率为此级恶变率最高，可能恶变率为〜5%,75%）100%乳腺的非典型增生，可分为“异型导管增生（）或“异型小叶增生ALA”（）前者指起源于末梢导管，包括小叶内、外末梢导管以及小叶ALB”内末梢导管连接处的异型增生；而后者是指来源于小叶内末梢导管以下最小末梢盲管腺泡的异型增生无论是异型导管还是异型小叶，均与乳腺癌关系密切，是乳腺增生病的一种特殊类型，是公认的癌前病变目前，不经过活检尚无法从普通的乳腺增生病患者中发现那些具有非典型增生的病例，因为通过临床体检及除病理之外的辅助检查，只能提供肿块影像学的证据，但没法提供组织学证据通过免疫组化等方法研究乳腺非典型增生的生物学行为，可能为乳腺癌癌前病变的研究提供一些帮助对癌前病变的不同认识直接影响着临床决策的制定如果该病变必然转变为癌，则应尽一切力量切除它；如果它只是有时转变为癌，那么通常就不一定需要立即予以治疗密切随访很重要研究乳腺癌癌前病变可以帮助医生更好地决策对于一个临床医生而言，他最感困惑的是这些患有上皮非典型增生的患者中，哪些会发生癌变？哪些仅停留在原状态甚至会发生退变？这个问题迄今为止没有得到很好的解答那么，临床医生根据什么来作出决策呢？乳腺癌癌前病变的研究结果可以提供一定的帮助首先，通过组织形态学研究，对癌前病变进行病理分级非典型增生程度愈高，发生癌变的危险性也就愈大当非典型增生程度较高与早期癌难以鉴别时，肌上皮细胞有无非典型增生可能有一定鉴别意义在乳腺癌组织中肌上皮都有明显的异型性，而在腺上皮出现非典型增生时，增生的肌上皮细胞却未见不典型性这种现象提示当增生的肌上皮细胞无不典型性时，良性病变可能性大对于那些乳腺非典型增生患者伴有乳腺癌高危因素者均应予以严格地、长期地监控，特别是那些伴有乳腺癌家族史者对于重度非典型增生及原位癌可以选择的手术方式有、区段切除
1、象限切除
2、皮下全乳腺切除3对于重度非典型增生及原位癌可以不做淋巴结的廓清当然，显而易见，如果能够做一个前哨淋巴结活检，在这里对于进一步处理很有帮助乳癌手术相关知识腋腔筋膜的解剖和临床意义转载请注明来自丁香园发布日期文章作者2007-04-2316:20eeflying文章来源丁香园文章编辑:cich㊀关键词腋窝腋腔筋膜解剖乳癌腋窝是乳腺癌手术的主要部位，但是目前解剖书上的腋腔只讲各壁41个顶个底及其肌肉的构成，很少提级腋筋膜的构成及形成，下面介绍1一下腋腔内腋筋膜的起源、走行和构成构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群；前臂的锁骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌属于深筋膜群这些肌肉都有相关的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜（前叶厚后叶薄），胸大肌筋膜在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘（冈）上肌筋膜，棘（冈）下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜深层筋膜锁骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下级筋膜相连在胸廓上部覆盖肋骨，肋间肌，前锯肌的筋膜较薄，向下逐渐增厚锁骨下肌筋膜，胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成为狭义的腋深筋膜胸锁筋膜上有筛状卵圆形部分称为锁骨下卵圆窝此处有上胸肌神经及伴行的血管和模侧皮静脉穿过深层腋筋膜分为四个区域，锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分，胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状，喙突腋筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成，并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝底部胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连腋窝的筋膜将腋窝腔分成几个间隔，手术时候只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪的充分清扫,还可以避免出血，确切既保留神经,手术的时候，接触到这些筋膜操作要格外注意那么这些知识仅仅是解剖书上的概念吗？对于手术有什么意义？、做手术和庖丁解牛是一个道理，事实上说白了就是手术刀的走行一定1要在自然的腔隙中进行，在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离更容易和稀少的血管，更容易分离、切割，止血，结扎，这个自然的腔隙实际就是通常的疏松结缔组织一一就是这些筋膜这些筋膜中一般只会有稍大的小血管，但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管，只要注意不要太鲁莽，一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性我们说有的大夫手术不好实际就是这些筋膜间隙找得不准，切入实质组织中就会有无数的毛细血管，就会有没完没了的渗血通常说外科是平面的艺术，我理解的就是“用手术刀准确找到组织间隙——实际就是筋膜，并且将其展成平面，以进一步切开更深的间隙”、但需要注意的是，大点的血管，神经，淋巴管一般也实在筋膜中走行2和分支的，所以一定要小心，不要伤及重要血管筋膜比实质组织更容易被暴力撕开，从而损伤其中的血管和神经，所以一定要小心、在清3淋巴结的时候，要明确每个筋膜腔，这样只要你的剪子（也有人用电刀，这都不重要）在筋膜内，沿筋膜走行将筋膜所包绕的筋膜腔完整取下，就不会陷入一堆烂脂肪内迷失方向，更不会担心上到重要器官或组织、在由内至外作淋巴结清扫的时候，比如腋窝不另开口的保乳术的4淋巴结清扫中，此时由乳房切口向腋窝清扫，也就是说腋窝淋巴结清扫是从胸大肌外侧缘（保留胸小肌）或胸小肌后舌状脂肪（去除胸小肌）开始的，向内至腋尖就不必说了，向外至浅筋膜浅层，向内下至外侧胸壁浅筋膜和覆盖前锯肌的深筋膜汇合处，足矣，没有必要进一步打开浅筋膜浅层并且去除腋窝及胸壁外侧皮肤的皮下组织一一因为此处不会接受乳腺的淋巴，而且走行皮肤的感觉和植物神经更为重要的是，如此保留可以保留腋窝的皮肤感觉和汗腺功能（前提是肋间臂要保留好）、常见失误，我们在处理外院会诊的复发病例中，常见部位大概都一样，5实际我们在评价乳腺癌手术的好坏的时候也绝不是能不能把乳房拿下来，即使有的人手术欣赏性不高，但手术质量也许反而很高，有的人很快，很花哨，但手术质量我们说反而不高，肿瘤手术的速度,可欣赏性和手术质量不一定是相关的我们总结几十年来的病例，发现一个很奇怪的事情，一些主任公认的手术不好，手术慢，出血多，但他的患者术后生存率却很高，有的主任手术很好看，但总结了多年的病例发现术后的生存率并没有像他的手术一样出色.当然，对于肿瘤手术而言，术后的生存率才是医生水平的金标准在做腋窝清扫的时候，向后一定要作到深筋膜腔的后壁，不然肩胛淋巴结就留下了，此处以肩胛下脉管系统为界“内三角”和“外三角”，要分别清理这是腋窝淋巴结复发的最常见部位；向外，一定要清干净外侧组，找到包围外侧组的所有界限一一这些筋膜，此处是第二位复发部位；然后是肌间，这个不说了，有的地方嫌麻烦不敢清扫，明往往先行梗阻近端造屡，待病情稳定后经系统肠道准备二次手术切除肿瘤，同时恢复肠道的连续性然而在短期内经两次手术打击，部分晚期肿瘤病人不能耐受而增加了手术死亡率，或二次手术腹内粘连增加了手术难度，同时肿瘤继续增长有使其切除率降低之虞，故这种方法的使用在逐渐减少近年来，由于外科基础理论研究的不断深入和高效抗生素的广泛使用，术中清洁肠道，一期切除肿瘤并恢复肠道连续性的方法得以广泛使用和不断推广其具体方法为先游离肿瘤和结肠，在肿瘤远端切断结肠，向近端置入螺纹管并连接到一个大塑料袋上，然后经回肠末端或阑尾残端插入尿管，使气囊充气后顺肠蠕动方向罐注林格F14FOI㊀y37°C氏液，当塑料袋中排出为无色液体时停止灌注，最后注入的1000ml液体中可加入克卡那霉素或庆大霉素万单位，同时由肛门插入导116管清洗梗阻远端，此后，可按常规行包括肿瘤的肠切除吻合术1213解近年我们使用该法十余例效果满意，未出现任何并发症但如果患者病情危重或营养状况极差亦可考虑一期切除肿瘤近端结肠造瘦，待病情稳定或营养状态改善后再次手术恢复肠道连续性，以策安全、关于清洁肠道新观念的探讨2由于目前肠道准备方法存在诸多难以完全克服的缺点，且在近年急
2.1诊一期手术处理左半结肠梗阻经验的启示下，部分有经验的外科医师，对肠道清洁的方法和必要性提出了质疑国内斯诚等报道了应用不产食物残渣的能全素口服与其他方法作了比较，认为此法不但可知道会复⑮发就是不清，这不是技术，是责任心；向内侧，要到“腋弓”也叫半月韧带，我们所强调的“清到腋尖”不是说在腋尖拿下来一块脂肪就叫“清腋尖”实际上就是说清清楚楚的清到腋弓我们的病例中，单发腋尖转移并不少见，而且不管别处转移如何腋尖转移是预后不良的独立危险因素所以腋尖要单独放置作病理向外要道“肱弓”，这个要认清楚了，少了外侧组没清干净，多了就上胳膊了，上肢要肿的只要不超出筋膜腔范围，上臂就不会肿，上臂水肿的重要原因就是为了更干净地清除淋巴结而超越筋膜腔，从而破坏了肩部背部残留筋膜腔中的淋巴代偿不足、卵圆窝是去除胸小肌时，由浅筋膜腔隙至深筋膜腔隙的入口，最重要6的是要明视下保护穿过卵圆窝的血管和神经，破坏了，胸大肌就萎缩或坏死了记住，切割是沿筋膜走行的过程，除非万不得已，不要进入实质组织在我的理解中，外科的“钝性分离锐性切割”和肿瘤科的“锐性分离,锐性切割”并不矛盾，而且关键就是筋膜和筋膜间隙问题外科的“钝性分离锐性切割”就是用钝的钳子更容易插入筋膜内，进而使切割更容易和安全；肿瘤科的“锐性分离，锐性切割”说的是肿瘤的蔓延容易沿筋膜扩展并且由于肿瘤的浸润使得组织间隙不够清晰，此时需要熟知各个筋膜和筋膜间隙，用刀直接切开，并且不能拘泥于沿筋膜走行的方式编辑ache腹部手术脂肪液化处理首先明确脂肪液化不是切口感染处理方法每日检查切口，由切口两侧向中央挤压，观察有无渗液,如有淡黄色油性液体渗出，应注意有无红肿、压痛、硬结，结合体温、血象，并常规作渗出液细菌培养，排除切口感染后，每日挤压切口〜次，12每次尽量将液化脂肪挤净，然后于切口表面敷盖聚维酮碘纱布，PVP-I并予切口频谱仪照射分钟，一日二次渗液较多或持续时间较长者，30酌情口服或静脉使用抗生素预防感染一般于术后〜天先拆除未渗液89处切口缝线，渗液处缝线于渗液完全停止〜天后拆除23预防方法作腹壁切口时尽量一次性切开皮下脂肪全层，避免反复多次切割脂肪1层；脂肪层止血时避免过度电凝；2手术时注意用盐水纱布保护脂肪层；3缝合脂肪层时应对合良好，避免错位4⑸腹壁切口脂肪液化多发生于肥胖病人切口液化的预防高频电刀致切口愈合不良原因分析利用高频电流在患者机体组织产生热效应高频电切和电凝产生的局部温度可达℃高频电刀与200-1000,皮下脂肪接触时间长，反复、大功率灼烧可造成皮下脂肪浅表性灼伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管因热凝固作用而发生栓塞使本身血运较差的脂肪组织血供进一步障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合，由于术后患者体质弱，切口液化进一步发展可继发切口感染及其他感染切口愈合不良的预防除精细操作，仔细止血，缝合时不留死腔外，可以认为以下处理措施有利于减少术后切口愈合不良的发生（）严格控制使1用电刀，需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿以高强度电流切割组织同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏，如同本文做法，在皮下组织层仅使用普通手术刀及结扎止血（）关腹时，生理盐水冲洗切2口及干纱布擦除游离失活的脂肪组织（）尽量缩短切口暴露时间（）34术前使用抗生素30min糜蛋白酶的应用Q糜蛋白酶是从牛胰脏提取的生化制剂,为蛋白分解酶，能迅速分解坏死组织使其变得稀薄,利于引流排除，加速创面净化,从而有利肉芽组织生成,因此现用于创伤或手术后创口愈合、抗炎及防止局部水肿、积血等.先用生理盐水冲洗裂口两遍，再用无菌纱布行裂口清创，吸净渗液，若表皮未裂开，可不打开，而是将创口内渗液挤出,然后将糜蛋白酶粉2mg均匀洒于创面，最后用无菌蝶形胶布固定创口，消灭死腔、天后换,35药此方法治疗腹部切口脂肪液化，方法简单，疗效满意,值得推广高渗糖在脂肪液化中的应用应用糜蛋白酶治疗脂肪液化是个好点子，但我们用高渗糖治疗脂肪液化数十例效果也不错，首先明确伤口脂肪液化无感染拆除液化处缝线，给予清创换药数次，待渗出减少后生理盐水冲洗伤口，干纱布拭干，将适量高渗糖倒入伤口碟形胶布拉合对拢50%其原理是利用高糖使伤口周围细胞处于高渗状态，减少创面渗出，并有粘合作用，配碟形胶布拉拢消灭残腔更利组织愈合常用抗感染药物静滴时间氨芾西林钠舒巴坦钠将每次药量溶于〜的适当稀释液中于50100ml〜分钟内静脉滴注1530阿莫西林钠舒巴坦钠用前用适量注射用水或氯化钠注射液溶解后，再加入氯化钠注射液中静脉滴注，每次滴注时间不少于
0.9%100ml分钟30-40阿莫西林钠克拉维酸钾取本品一次用量溶于〜氯化钠注射50100ml液中，静脉滴注分钟30哌拉西林钠他嘎巴坦钠将适量本品用毫升稀释液（氯化钠注射液或20灭菌注射用水）充分溶解后，立即加入液体（葡萄糖注射液250ml5%或氯化钠注射液）中，静脉滴注，每次至少分钟30头抱吠辛钠一次一日次，静脉滴注分钟2g,320-30头抱替安将次用量溶于适量的葡萄糖注射液、氯化钠注射液或氨15%基酸输液中，于分钟内滴入30头抱曲松钠将本品次量或日量溶于氯化钠溶液或11g12g
0.9%5%葡萄糖注射液静脉滴注，于小时内滴入100-250ml
0.5-1头抱嗖胎钠将本品可加在葡萄糖注射液、电解质注射液或氨基10%酸注射液中静脉滴注分钟小时30〜2头抱哌酮钠舒巴坦钠先用葡萄糖注射液或氯化钠注射液适量溶解，然5%后再用同一溶媒稀释至〜供静脉滴注，滴注时间为50100ml〜分钟3060美罗培南将本品次量用适宜溶液稀释后静脉滴注分钟11g30氨曲南每氨曲南至少用注射用水溶解,再用适当输液（氯1g3ml
0.9%化钠注射液、或葡萄糖注射液或林格氏注射液）稀释，氨曲南5%10%浓度不得超过滴注时间〜分钟2%,3060阿米卡星每加入氯化钠注射液或葡萄糖注射液或其400-500mg5%他灭菌稀释液〜成人应在〜分钟内缓慢滴注100200ml,3060奈替米星取本品用〜氯化钠注射液、葡萄糖注射液或50200ml5%其他灭菌稀释液稀释，于〜小时内静脉滴注
1.52环丙沙星成人常用量次滴注时间不少于分钟
1.2g,30左氧氟沙星本品静脉滴注时间为每不得少于分钟100ml60氟罗沙星本品静脉滴注速度不宜过快，每滴注时间至少为100ml〜分钟4560培氟沙星次加入葡萄糖注射液中缓慢静脉滴1400mg,5%250ml注，时间不少于分钟，每小时次60121加替沙星本品静脉滴注时间为不少于分钟，严禁快速静脉滴注阿60奇霉素将本品用适量注射用水充分溶解，配制成再加入至或250ml的氯化钠注射液或葡萄糖注射液中，最终500ml5%阿奇霉素浓度为〜然后静脉滴注浓度为
1.
02.0mg/ml,滴注时间为小时；浓度为滴注时间为小时
32.0mg/ml,1盐酸克林霉素静脉给药速度不宜过快，的本品应加入不少于600mg的输液中，至少滴注分钟小时内输入的药量不能超100ml201克林霉素磷酸酯静脉滴注时，需用生理盐水或葡萄糖溶液稀释5%过1200mgo成小于浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过6mg/ml20mg替考拉宁本品静脉滴注时间为不少于分钟30去甲万古霉素静脉滴注速度不宜过快，每次剂量（〜）应至
0.
40.8g少用葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，滴注200ml5%时间宜在小时以上1万古霉素本品应至少用葡萄糖注射液或氯化钠注射液
0.5g100ml5%溶解后缓慢滴注，滴注时间宜在小时以上1替硝嗖本品滴注速度应缓慢，浓度为时，每次滴注时间应不2mg/ml少于小时，浓度大于时，滴注速度宜再降低〜倍奥12mg/ml12硝嘎每瓶（浓度为）静滴时间不少于分钟氟康100ml,5mg/ml30嗖本品静脉滴注时最大滴注速率为小时200mg/外科的基本功对于感染及脓肿的换药，外科首先是要彻底引流对于较大脓腔，使用引流管，负压吸引小的脓肿可以使用引流条引流条有许多种，各自作用不同常用的引流条有；、普通生理盐水引流条，适用于一般浆液性渗出（引流积液、液化切1口，或防止皮肤过早闭合而残腔仍存在的情况）O、吠喃西林引流条（作用同普通生理盐水引流条）
2、优锁儿引流条，由于优锁儿从成分上可以看出含氯，所以有一定的腐3蚀性，可以用于清除感染切口的坏死组织，有去腐生肌的作用、碘仿纱条，作用类似与优锁儿，可以用于感染切口
4、高盐纱条，由于渗透压高，可以刺激肉芽脱水、新鲜，还具有杀菌作5用，可以用于感染切口，及长时间换药造成肉芽组织老化水肿、凡士林纱条，不能起到引流作用，主要用于脓肿切开，各分腔沟通后6的残腔渗血可用于填塞后止血由于起不到引流作用，止血后尽早更换为其他种类引流条入碘伏纱条一般用于覆盖切口、酒精纱条一般用于覆盖切口，由于酒精具有刺激性，可以造成患者疼8痛，一般不用于引流条，填塞创口、利凡诺尔引流条利凡诺尔属于一种抗生素，（临床上一般不主张局9部使用抗生素）利凡诺尔引流条用途同普通生理盐水引流条如果患者患有糖尿病，脓肿形成，首先在脓肿发生后尽早治疗，平稳降血糖，合理选用抗生素，同时局部可以湿缚硫酸镁脓肿形成后行切开引流，术中注意沟通脓肿各分腔如果渗血较多可凡士林纱条，填塞止血后可以使用具有一定腐蚀性的优锁儿或碘仿纱条达到良好的肠道清洁效果，同时可维持水电平衡和改善营养状态，而且适于存在不全肠梗阻的患者，该组病例未见任何并发症但因其病例数较少，尚需大样本、多项目观察以求得更确切的证据年在沈阳举行的第十届全国中医药肛肠学术会上张作兴报道
2.22000了例不做肠道准备而行大肠手术的效果,观察各项指标未见任何由876此引起的并发症我科曾在直肠癌麦氏手术前使用不清洁肠道，只16进三天流食的肠道准备法例，术中发现肠内只有少量半成形便，只要8术中注意保护措施，不会因此导致腹腔感染相反，洗肠或口服甘露醇后的部分患者肠腔残存液态内容，反不及该法容易保证不污染腹腔及切口但该法要求术中不能在无准备情况下切开肠管，故要求术者具有相当丰富的手术经验因此推广使用在一定程度上受到限制、肠道抗生素的使用3成人粪便中含有大量细菌，种类达百余种它不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠粘膜表面，故单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以避免感染的程度肠内使用抗生素因此成为必然传统肠道准备方法需口服抗生素天，且主张联合应用肠道可吸收与3-5不可吸收的两类抗生素，效果较好然而，有人认为连续术日口服抗生素不但达不到最佳效果，且易引起肠道真菌过渡繁殖而增加并发症⑺我们知道，无论周围血液中有多高浓度的抗生素，都不能完全杀灭肠道内细菌，而肠道准备的目的在于减少肠内细菌数，防止可能发生污染后引起的感染可吸收抗生素的吸收多在上消化道，到达大量细菌存在的大肠时已经很低而达不到预期的效果由此可见，联合使用抗生素的效果优于单纯使用不吸收抗生素，其原因只是作为全身使用的一部分现代抗生素预防感染的原则强调，术前两小时静脉注射，保证手术时切口渗出的血液和组织液中有较高的浓度，才能达到最佳效果因此黎沾⑱良教授提出只在术前一日口服抗生素次即可我们认为在临床⑲2-4上清洁肠道的抗生素使用应遵循如下原则短时、广谱、高效、低毒、肠道不吸收，术前两小时静推一剂此法我们使用近百例，效果较为满意我们医院目前的方法术前进流质饮食1术前天口服肠道内抗生素红霉素、甲硝嗖，口服番泻叶23术前天口服硫酸镁，并输液补足液体31如硫酸镁效果差，再加术前晚、晨清洁灌肠4感觉肠道准备的还行，未出现意外情况请各位网友发表一下自己医院的肠道准备方法妇科手术前为什么要清洁灌肠妇科手术前一般采用清洁灌肠，目的是⑴手术前保持肠道空虚，以防麻醉时引起呕吐⑵避免肠管膨胀，影响肠管暴露而误伤肠管⑶保持胃肠空虚状态，减少手术后胃肠胀气，有利胃肠功能的恢复,防止肠粘连⑷有些妇科癌症和肿瘤，如卵巢恶性癌症和肿瘤，易侵犯肠管，做手术时有可能切除部分肠道，故清洁灌肠也为肠道手术做准备⑸避免膨胀的肠管挤压手术部位，减少术后疼痛和出血操作名称灌肠术-清洁灌肠用品及准备同大量不保留灌肠灌肠液肥皂水、生理
0.1%500ml盐水、液温5-10L38-41°C方法及内容、方法与大量不保留灌肠同
1、先用肥皂水灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等
20.1%500ml渗盐水灌洗，反复多次，直至排出粪渣的清洁液为止注意事项、对老年、体弱患者灌肠时，应密切观察病情，并给予协助灌肠压力1要低、每次大量清洁灌肠时，注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符，2防止水中毒、清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部每次灌入后3嘱患者尽量保留片刻，以达软化粪便冲洗肠道的作用大量不保留灌肠【用品】治疗盘灌肠筒、橡胶管、玻璃接管、肛管、止血钳、液状石蜡、弯盘、手纸、水温计、橡皮布和治疗巾灌肠液常用生理盐水、
0.l%-o.肥皂水，成人液量每次用小儿每次2%500—1000ml,00-500ml,液体温度降温用℃中暑用℃等39-41°C,28—32,4渗盐水另备便盆、围屏、输液架【方法】.按医嘱准备灌肠液，调节水温将用物备妥后携至床旁，向患1者作解释，取得合作，并嘱排尿大病房应以围屏遮蔽患者协助患者左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，将橡皮布及治疗巾
2.垫于臀下如肛门括约肌失去控制能力者，可取仰卧位，臀下置放便盆润滑肛管前端，放出少量液体以驱出管内气体，并以腕部试温
3.是否适当，随即夹闭肛管操作者左手分开患者两臀，露出肛门，嘱患者张口呼吸，右手
4.将肛管轻轻旋转插入肛门约如插入时有抵抗感，可将肛管7—10cm稍退出，再行前进插妥后一手固定肛管，另一手抬高灌肠筒或将筒挂于输液架上，液面距床缘松开止血钳，使液体徐徐灌入肠40-60cm,内观察筒内液体灌入情况，如灌入受阻，可稍摇动肛管，同时检
5.查有无粪块堵塞如患者感觉腹胀或有便意时，应将灌肠筒适当放低并嘱张口深呼吸，以减轻腹压液体将流完时，夹紧橡胶管，用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯
6.盘中，让患者平卧，嘱保留后排便不能下床者应给予便盆、5-lomin手纸.便毕，取走便盆，整理床铺，开窗通风，帮助患者洗手观察7大便情况，必要时留取标本送验记录结果于当天体温单的大便栏洗净灌肠用物，并消毒备用
8.【注意点】.插肛管时动作要轻柔，对有肛门疾病患者更应小心，以免造成1损伤对某些颅脑疾病.心脏病患者及老年人、小儿、妊娠初期、末期的
2.孕妇，灌肠时应慎重，压力要低，速度要慢，并注意病情变化，以免发生意外.肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，伤寒患者灌肠液面不得高于肛3IT液量不得超过并选用等渗盐水急腹症，消化道出血患30cm,500ml,者不宜灌肠小量不保留灌肠【用品】治疗盘同大量不保留灌肠，免去港肠筒，另加漏斗或注50ml射器灌肠液按医嘱配制，常用有、、灌肠液（硫酸镁、“123”50%30m1甘油、水）或水和甘油各另带便盆、围屏60ml90ml60—90ml,【方法】准备工作同大量不保留灌肠
1.将注射器或漏斗接于肛管，倒入或抽取溶液，润滑肛管前端,排除
2.空气，夹紧肛管并插入肛门，放松夹子使溶液全部流入灌毕，捏紧肛管并取出嘱患者保留后排便
3.lOmin。
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