企业安全生产标准化评审申请书

企业安全生产标准化评审申请书企业名称（盖章）______________________行业专业自评得分申请评定等级自评日期年月日是否在企业内部公示□是□否基本情况企业名称地址企业性质□国有□集体□民吕□合资□独资□具它期并勾专职安全特种作业员工总数人人人管理人员人员主要产品厂房面枳平方米电话传真电话传真联系人手机电子信箱建设项目安全设施〃三同□预评价□设施设计□验收评价□现状评价□无时情况申请等级□一级□二级□三级本欠自器漏:f口％□那□无®»已又得标准化等级的企业每年开展自评情况□开展□未开展耳如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称企业主要设施设备种类名录及数量（可另附页）近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况:自评扣分项目汇总（需另附自评打分表）评审申请表.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息？（需另附营业执照复印件）

1.标准化建设中是否邀请技术服务单位或外部专家协助？2□是请列明服务机构或外部专家姓名□否请列明本单位创建小组主要人员.企业自评得分.企业自评结论34法定代表人（签名）（申请企业盖章）年月日.当地应急部门/上级主管单位/在渝集团公司意见（仅

一、二级标准化企业申请用）5分管领导（签名）（单位盖章）年月日.市级应急部门意见（仅一级标准化企业申请用）6部门负责人（签名）（单位盖章）年月日。