大连市涉路施工交通安全审查许可申请表

申请须知申请人除提交涉路施工交通安全审查许可申请表外，还需提交以下材料

1、身份证明文件（复印件），委托办理的需提供授权委托文件；

2、涉路施工交通组织设计方案包括基本情况、交通影响评估、交通组织措施、交通安全措施、交通管理措施、应急处置措施、交通设施恢复方案交通影响较大的涉路施工,申请人应委托具有交通工程咨询资质的设计单位进行涉路施工交通组织方案设计具体内容如下

（1）工程基本情况包括工程背景、工程区位、工程主要内容、占用道路情况、施工工序、施工工期、施工组织、施工单位等信息及地理位置示意图、现场照片

（2）交通影响评估施工期间对周边道路交通影响范围、影响程度等信息

（3）交通组织措施包括绕行路线、分流路线以及机动车道交通组织、慢行交通组织、公共交通组织、停车管理、施工工地出入口设置.、交通设施及安全设施设置等

（4）交通安全措施包括施工区域及道路的交通设施、安全设施设置、施工围挡等

（5）交通管理措施包括交通疏导员设置、交通设施巡查员设置、工程车辆管理等

（6）应急处置措施根据施工作业区影响范围制定控制区域、应急启动条件、所需相关设备等

（7）交通设施恢复方案因施工需要迁改移交通设施的或施工结束后需全幅道路重新施化交通标线的，要制定交通设施恢复方案，包括交通标志、标线、隔离护栏、信号灯、监控、电子警察等涉及交通组织调整的，应委托具有专业资质的设计单位制定交通设施恢复设计方案大连市涉路施工交通安全审查许可申请表本单位（人）承诺对本表所填报的内容及提交的申报材料的真实性负责，承诺符合相关技术规范及标准，并依法承担相应的法律责任申请单位（单位盖章）联系电话单位地址经办人经办人证件号码联系电话住址申请时间年月日大连市公安局交通警察局（支队）印制大连市公安局交通警察局（支队）:我单位（个人）因（事项）需占用卜.表路段进行涉路施工，请予交通安全审杳特此申请，请予批准路施工日期施工路段类别长M宽M面积M2累计（天）道起止产权单位（盖章）涉路施工单位（盖章）负责人负责人联系电话联系电话经办人单位地址联系电话现场平面示意图现场踏勘忠见踏勘人（盖章）年月日审核意见（公章）审核人（盖章）年月日备注。