申请人员体检表

申请人员体检表姓名性别出生年月照民族婚姻状况籍贯片联系电话通讯地址申请资格种类身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打回答“有或“无如故意隐瞒，责任自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备注受检者签字体检日期年月日身高厘米体重公斤血压/mmHg病史曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）Q内心脏心率次/分律心界杂音科肺腹部肝神经系统脾其他建议医师签字病史曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何浅表淋巴结皮肤外头颅甲状腺脊柱四肢关节乳腺科肛门外生殖器其他建议医师签字右右裸眼视力医师签字左左眼色觉科其他建议医师签字左耳听力耳部右耳鼻部咽部耳鼻喉部嗅觉喉科其他建议医师签字唇腭舌牙齿口日否腔口吃其他科建议医师签字妇科检查医师签字心电图医师签字胸部X光片医师签字腹部B超医师签字检查滴虫申请幼儿教师妇科医师签字资格加测念球菌注对于滴虫和念球菌两项妇科检查项目未婚女性采取阴道口取样体检结论及建议主检医师签字体检医院签章处年月日7€。